A.S.D New Basket Aurora
sede operativa: Via Carlo Grigioni 3, Forlì
tel. 0543.038693 email: [email protected]
IDONEITA' ALLA PRATICA SPORTIVA NON AGONISTICA
DELIBERA GIUNTA REGIONALE 26 APRILE 2004 N°775
Io sottoscritta Patrizia Rastelli (Forlì, 19//10/1960) nella sua qualità di Dirigente Responsabile del
centro minibasket
NEW BASKET AURORA
regolarmente iscritto per l'anno sportivo 2015.16 al settore nazionale minibasket e alla Federazione
italiana pallacanestro
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e/o falsità negli atti
( art.76 del DPR 445/2000)
DICHIARA CHE
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( cognome)
_____________________
( nato a )
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( nome)
_____________________
(il)
pratica attività sportiva non agonistica organizzata dal centro minibasket, in modo sistematico e
continuativo, secondo gli indirizzi che annualmente sono indicati dal settore nazionale minibasket
A tal fine, chiede il rilascio della prevista certificazione di idoneità alla pratica sportiva non
agonistica ed il conseguente rilascio/aggiornamento del Libretto sanitario dello sportivo , di alla
delibera della Giunta Regionale n. 775 del 26.04.2004
data__________
Firma