MODULO PER L’IDENTIFICAZIONE DELLA CLIENTELA
Art.18 D.Lgs 231/2007 (Normativa antiriciclaggio)
Il sottoscritto (a cura di )………………………………… ……in qualità di dipendente del
confidi soc. coop. con sede in Modena, Via Ganaceto, 134, comunica i seguenti dati ai
fini dell’adeguata verifica della clientela di cui all’art. 18 DLgs 231/2007:
PERSONA FISICA
Nome: ……………………………….Cognome: …………..I…………………..………………...
Luogo e data di nascita: ……………... ……………………………………………………….…..
Indirizzo: ………………………………………………………………………….……………….....
Codice fiscale: ………………………………….………………………………………………..….
Estremi del documento di identificazione: …………………… …………………………….……
Rilasciato in data……………… da ………………………………… scadenza …………………
PERSONA GIURIDICA (o comunque soggetti diversi dalla persona fisica)
Denominazione………………………………………………………………………………………
Sede legale………………………………………………………………………….………………..
Codice fiscale oppure P.IVA (solo per le persone giuridiche) ……………….…………………
Titolare effettivo n. 1
Nome …………………………………Cognome .………………………………………..……….
Luogo e data di nascita …………………………………………………………………………….
Indirizzo ……………………………………………………………………………………………...
Codice fiscale ………………………………………………………………..………………………
Estremi del documento di identificazione…………………………………...…………………….
Rilasciato in data ………………………………… scadenza …………………………………….
Motivi del collegamento con la persona giuridica:
legale rappresentante della società
altro (indicare) …………………………………………………………………………..
Titolare effettivo n. 2
Nome …………………………………Cognome .………………………………………..……….
Luogo e data di nascita …………………………………………………………………………….
Indirizzo ……………………………………………………………………………………………...
Codice fiscale ………………………………………………………………..………………………
Estremi del documento di identificazione…………………………………...…………………….
Rilasciato in data ………………………………… scadenza …………………………………….
Motivi del collegamento con la persona giuridica:
legale rappresentante della società
altro (indicare) …………………………………………………………………………..
Dichiarazioni rilasciate dal soggetto identificato:
di essere il titolare effettivo
di non essere persona politicamente esposta 2
di non aver subito procedimenti per reati legati al riciclaggio o al finanziamento del
terrorismo.
Documentazione acquisita
Fotocopia documento (per es. patente di guida, carta d’identità, passaporto, patente
nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione impianti termici,
porto d’armi, tessere di riconoscimento munite di foto e timbro)
Visura Camera di Commercio
Verbale di attribuzione dei poteri
Elenco soci / estratto libro soci
Firma del soggetto identificato
… ………………………………………………………..
Data
Firma del dipendente di soc.coop
………………………..
………………………………………………………...
Titolare effettivo: la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o
controllano il cliente nonché la persona fisica per conto della quale è realizzata la richiesta
di finanziamento. Nello specifico:
- le persone fisiche che detengono, direttamente o indirettamente, una
partecipazione superiore al 25%
- la persona fisica che esercita il controllo sulla direzione di un’entità giuridica
(amministratore di fatto)
- il titolare reale di quota intestata a società fiduciaria
2
Persone politicamente esposte: persone fisiche cittadine di altri Stati comunitari o di Stati
extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i
loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti
rapporti