CITTA’ DI BARLETTA
Medaglia d’oro al Valor Militare e al Merito Civile
Città della Disfida
per il cambiamento
nelle amministrazioni pubbliche
SERVIZI ISTITUZIONALI, AFFARI GENERALI E SERVIZI PER I CITTADINI
UFFICIO INVALIDI CIVILI
Gentile cittadino,
per il sèguito dell’istruttoria della sua pratica di invalidità civile compili il presente modulo e lo consegni a:
Ufficio Invalidi Civili - Via Giambattista Calò / box 8 e 9 presso mercato coperto via Achille Bruni
Può altresì consegnarlo a un patronato (di cui riportiamo un elenco) il quale Le fornirà la necessaria assistenza.
ACLI
Via Macello Vecchio, 7 - 9
EPAS
Via XX settembre, 89
CGIL - INCA
Via Milano, 67
LABOR
Via Roma, 51
CISL - INAS
Via Pappalettere, 18
UIL - ITAL
Via XX settembre, 97
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(La presente dichiarazione viene resa ai sensi degli artt.4, 5 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n°.445, recante
il “testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, e a conoscenza delle sanzioni penali
previste dall'art.76, nonché di quanto previsto dall’art.75 del citato decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci).
Posizione: _________/______/___
Il sottoscritto
dichiara di essere nato a
provincia
il
residente a
provincia
alla via
codice fiscale
con cittadinanza
o nella sua qualità di :
Tel.
□
rappresentante legale
□
tutore
□
genitore dell’invalido
(contrassegnare con una X la casella corrispondente alla voce che interessa e compilare la parte seguente fino al 1° prospetto solo in
presenza di uno dei 3 casi sopraindicati)
DICHIARA
altresì che il sig._____________________________________________________________________________________________
è nato a _____________________________________________________________________________ provincia ______________
il _______________ è residente in _______________________________________________________ provincia ______________
alla via _________________________________________________________
codice fiscale ______________________________
e che lo stesso è in possesso della cittadinanza ____________________________________________________________________.
NB In caso di compilazione da parte del rappresentante legale, del tutore ovvero del genitore, i dati dichiarati nei prospetti seguenti
devono essere relativi all'invalido civile.
Stato civile:
□ libero
□ coniugato
□ separato/divorziato
□ vedovo
Informativa ai sensi dell’art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196:i dati sopra riportati e quelli contenuti negli
allegati prospetti sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.
Ufficio Invalidi Civili: telefono e fax 0883 510209;
email: [email protected]
1
Firma: _____________________________
4° PROSPETTO RELATIVO AI RICOVERI DELL’INVALIDO IN ISTITUTO
(*) Da rendersi da parte di coloro ai quali è stato riconosciuto il diritto all’indennità di accompagnamento ovvero all’indennità di frequenza
IL SOTTOSCRITTO
□
Di non essere ricoverato in istituto con spesa a carico di Enti Pubblici
ovvero
□
DICHIARA
Di essere ricoverato presso
con retta di mantenimento a carico di
dal
ovvero
□
Di essere stato ricoverato presso
con retta di mantenimento a carico di
dal
al
MODALITA’ DI RISCOSSIONE
Il sottoscritto
□
□
Intende riscuotere le provvidenze spettanti tramite
l’ufficio Postale di Barletta di via
la Banca
mediante
contanti allo sportello
Succ. n°
ABI
CAB
accredito su libretto risparmio*
accredito in C/C*
COORDINATE BANCARIE/POSTALI - IBAN
PAESE
ID
CIN
ABI
CAB
NUMERO CONTO/LIBRETTO
Il sottoscritto
il Signor
DELEGA alla riscossione :
nato a
e residente in
C.F.
provincia
provincia
il
alla via
a riscuotere in suo nome e vece le provvidenze economiche spettanti
Il sottoscritto si impegna a segnalare al Comune entro 30 giorni qualsiasi variazione dovesse verificarsi nelle informazioni fornite con
la presente dichiarazione, nonché la perdita della cittadinanza italiana ovvero il trasferimento della residenza.
Data
Firma
*N.B.: i conti correnti e i libretti, sia postali che bancari, devono essere intestati o cointestati al richiedente invalido o,
in caso di minori o soggetto interdetto/inabilitato, al rappresentante legale.
AUTENTICAZIONE
AVVERTENZE
(La presente autenticazione deve essere effettuata esclusivamente nei casi di delega alla riscossione e in quelli di analfabetismo o di
impedimento fisico alla sottoscrizione della dichiarazione).
la dichiarazione è stata resa e sottoscritta dal dichiarante in mia presenza:
la dichiarazione è state resa ma non sottoscritta dal dichiarante, in quanto lo stesso attesta di essere :
Analfabeta;
Impedito fisicamente (indicare la causa dell’impedimento)
Attesto, altresì che il dichiarante è stato identificato mediante esibizione del seguente documento di riconoscimento:
(Tipo di documento e numero)
Data
Ufficio Invalidi Civili: telefono e fax 0883 510209;
email: [email protected]
(rilasciato il)
Timbro
(Ente Rilasciante)
IL FUNZIONARIO ADDETTO
2
Firma: _____________________________