CITTA’ DI BARLETTA
Medaglia d’oro al Valor Militare e al Merito Civile
Città della Disfida
per il cambiamento
nelle amministrazioni pubbliche
SERVIZI ISTITUZIONALI, AFFARI GENERALI E SERVIZI PER I CITTADINI
UFFICIO INVALIDI CIVILI
Gentile cittadino,
per il sèguito dell’istruttoria della sua pratica di invalidità civile compili il presente modulo e lo consegni a:
Ufficio Invalidi Civili - Via Giambattista Calò / box 8 e 9 presso mercato coperto via Achille Bruni
Può altresì consegnarlo a un patronato (di cui riportiamo un elenco) il quale Le fornirà la necessaria assistenza.
ACAI
Via XXIV maggio, 5
EPAS
Via XX settembre, 89
ACLI
Via Macello Vecchio, 7 - 9
LABOR
Via Roma, 51
CGIL - INCA
Via Milano, 67
UIL - ITAL
Via XX settembre, 97
CISL - INAS
Via Pappalettere, 18
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(La presente dichiarazione viene resa ai sensi degli artt.4, 5 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n°.445, recante
il “testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, e a conoscenza delle sanzioni penali
previste dall'art.76, nonché di quanto previsto dall’art.75 del citato decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci).
Posizione: _________/______/___
Il sottoscritto
dichiara di essere nato a
provincia
il
residente a
provincia
alla via
codice fiscale
con cittadinanza
o nella sua qualità di :
Tel.
□
rappresentante legale
□
tutore
□
genitore dell’invalido
(contrassegnare con una X la casella corrispondente alla voce che interessa e compilare la parte seguente fino al 1° prospetto solo in
presenza di uno dei 3 casi sopraindicati)
DICHIARA
altresì che il sig._____________________________________________________________________________________________
è nato a _____________________________________________________________________________ provincia ______________
il _______________ è residente in _______________________________________________________ provincia ______________
alla via _________________________________________________________
codice fiscale ______________________________
e che lo stesso è in possesso della cittadinanza ____________________________________________________________________.
NB In caso di compilazione da parte del rappresentante legale, del tutore ovvero del genitore, i dati dichiarati nei prospetti seguenti
devono essere relativi all'invalido civile.
Stato civile:
□ libero
□ coniugato
□ separato/divorziato
□ vedovo
Informativa ai sensi dell’art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196:i dati sopra riportati e quelli contenuti negli
allegati prospetti sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.
Ufficio Invalidi Civili: telefono e fax 0883 510209;
email: [email protected]
1
Firma: _____________________________
1° PROSPETTO RELATIVO AI REDDITI DELL’INVALIDO
(*) Da compilarsi se l’invalido ha meno di 65 anni ovvero se cieco a partire dai redditi dell’anno precedente a quello di presentazione della domanda
□
□
Il sottoscritto DICHIARA di
(contrassegnare con una X la casella corrispondente alla propria situazione)
NON POSSEDERE REDDITI propri assoggettabili all’IRPEF, né redditi soggetti a ritenuta alla fonte o ad imposta sostitutiva
oppure
POSSEDERE i seguenti redditi propri :
IMPORTO LORDO ANNUO
QUADRO A
REDDITI al lordo delle ritenute erariali, assoggettabili all’IRPEF
Anno ……
□ lire
□ euro
Anno ……
□ lire
□ euro
Anno ……
□ lire
□ euro
Pensioni erogate dal Ministero del Tesoro
Specificare categoria ………………………………………………………………………
2 Pensioni e assegni erogati dall’INPS
Specificare categoria ………………………………………………………………………
3 Altre pensioni e integrazioni
Specificare ente erogatore e categoria……………………………………………………
4 Pensioni erogate da stati esteri
Specificare Stato e categoria………………………………………………………………
5 Redditi di lavoro dipendente
Specificare il datore di lavoro………………………………………………………………
6 Redditi soggetti a tassazione separata, conguagli, liquidazioni, ecc……
7 Redditi di lavoro autonomo
Specificare mestiere o professione………………………………………………………
8 Redditi da impresa
Specificare tipo di impresa…………………………………………………………………
9 Reddito da terreni…………………………………………………………………………
10 Reddito da fabbricati………………………………………………………………………
11 □ Assegni
□ borse di studio
Specificare ente erogatore …………………………………………………………………
12 Altri Redditi non elencati sopra: partecipazione, società, ecc……
(Specificare la natura) ………………………………………………………………………
13 Reddito complessivo parziale quadro A (dal n.1 al n. 12)
Le pensioni sopra evidenziate sono comprensive di accompagnamento:
□ SI
□ NO
se sì, di quale rigo:
QUADRO B
REDDITI esenti da imposte, redditi soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di
imposta o ad imposta sostitutiva
14 Erogati dall’INAIL
□ Rendite
□ Assegno di assistenza continuativo
………………. ………………. ……………….
Anno ……
□ lire
□ euro
1
15
16
17
18
Specificare se:
□ A titolo diretto
□ A titolo di reversibilità
Trattamenti economici di guerra :
□ Pensioni
□ Assegni
□ Indennità
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
Specificare se:
□ A titolo diretto
□ A titolo di reversibilità
.
Sussidi corrisposti dallo Stato o da altri Enti Pubblici a titolo
assistenziale ………………………………………………………………………………….
Altri redditi esenti ………………………………………………………………………
Reddito complessivo parziale Quadro B (dal n.14 a n.17)
□ Di essere in attesa di pensione INPS o altri Enti
□ Di NON essere in attesa delle suddette pensioni
REDDITI DEL CONIUGE
Cognome______________________________________Nome______________________________data di nascita_____________
Luogo di nascita________________________________________________Codice Fiscale________________________________
Anno________:
REDDITI esenti IRPEF____________
REDDITI imponibili IRPEF________________
Anno________:
REDDITI esenti IRPEF____________
REDDITI imponibili IRPEF________________
Ufficio Invalidi Civili: telefono e fax 0883 510209;
email: [email protected]
2
Firma: _____________________________
2° PROSPETTO RELATIVO ALL’ATTIVITA’ LAVORATIVA DELL’INVALIDO
(*) Da compilarsi solo da coloro ai quali è stato riconosciuto un grado di invalidità tra il 74% e il 99% e che hanno un’età compresa tra
i 18 e i 65 anni per gli uomini e tra i 18 e i 60 anni per le donne
Il sottoscritto DICHIARA
Che nel periodo intercorrente tra la data della richiesta di riconoscimento dell’invalidità e la data della presente dichiarazione :
(Contrassegnare con una croce la casella corrispondente alla propria situazione)
□
Ha svolto attività lavorativa nel periodo dal _____________ al ______________
Oppure
□
Non ha svolto attività lavorative e non ha chiesto l’iscrizione nelle liste ordinarie di collocamento
e DICHIARA, inoltre
che in data
si è iscritto nelle liste speciali di collocamento obbligatorio per gli invalidi civili
presso l’Ufficio Provinciale del Lavoro e della Massima Occupazione di
BARI
ai sensi della
legge 12 marzo 1999, n.68, con una percentuale invalidante del
%
Ovvero
□ di essere stato dichiarato in collocabile
3° PROSPETTO: FREQUENZA SCOLASTICA E/O DI CENTRI TERAPEUTICI
(*) Da compilarsi solo per i minori degli anni 18 che beneficiano dell’indennità di frequenza
IL SOTTOSCRITTO
in qualità genitore
Del minore
nato a
il
DICHIARA CHE IL MEDESIMO
(contrassegnare con una X la casella corrispondente alla propria situazione)
□
ha frequentato nell’anno scolastico
la classe
sezione
della Scuola
□
di
ha frequentato corsi di terapia riabilitativa dal
al
presso il centro terapeutico
sito in
alla via
con cadenza (*)
(*) indicare quante volte ha frequentato in media per ogni mese indicato
NB Se trattasi di struttura privata occorre produrre documentazione comprovante che la terapia sia stata prescritta da una struttura
sanitaria pubblica.
NOTIFICA DEL PROVVEDIMENTO VIA MAIL ANZICHE’ PER POSTA ORDINARIA:
Con la presente si chiede l’invio del provvedimento all’indirizzo email: _____________________@______________
Firma: ___________________
Ufficio Invalidi Civili: telefono e fax 0883 510209;
email: [email protected]
3
Firma: _____________________________
4° PROSPETTO RELATIVO AI RICOVERI DELL’INVALIDO IN ISTITUTO
(*) Da rendersi da parte di coloro ai quali è stato riconosciuto il diritto all’indennità di accompagnamento ovvero all’indennità di frequenza
IL SOTTOSCRITTO
□
Di non essere ricoverato in istituto con spesa a carico di Enti Pubblici
ovvero
□
DICHIARA
Di essere ricoverato presso
con retta di mantenimento a carico di
dal
ovvero
□
Di essere stato ricoverato presso
con retta di mantenimento a carico di
dal
al
MODALITA’ DI RISCOSSIONE
Il sottoscritto
□
□
Intende riscuotere le provvidenze spettanti tramite
l’ufficio Postale di Barletta di via
la Banca
mediante
contanti allo sportello
Succ. n°
ABI
CAB
accredito su libretto risparmio*
accredito in C/C*
COORDINATE BANCARIE/POSTALI - IBAN
PAESE
ID
CIN
ABI
CAB
NUMERO CONTO/LIBRETTO
Il sottoscritto
il Signor
DELEGA alla riscossione :
nato a
e residente in
C.F.
provincia
provincia
il
alla via
a riscuotere in suo nome e vece le provvidenze economiche spettanti
Il sottoscritto si impegna a segnalare al Comune entro 30 giorni qualsiasi variazione dovesse verificarsi nelle informazioni fornite con
la presente dichiarazione, nonché la perdita della cittadinanza italiana ovvero il trasferimento della residenza.
Data
Firma
*N.B.: i conti correnti e i libretti, sia postali che bancari, devono essere intestati o cointestati al richiedente invalido o,
in caso di minori o soggetto interdetto/inabilitato, al rappresentante legale.
AUTENTICAZIONE
AVVERTENZE
(La presente autenticazione deve essere effettuata esclusivamente nei casi di delega alla riscossione e in quelli di analfabetismo o di
impedimento fisico alla sottoscrizione della dichiarazione).
la dichiarazione è stata resa e sottoscritta dal dichiarante in mia presenza:
la dichiarazione è state resa ma non sottoscritta dal dichiarante, in quanto lo stesso attesta di essere :
Analfabeta;
Impedito fisicamente (indicare la causa dell’impedimento)
Attesto, altresì che il dichiarante è stato identificato mediante esibizione del seguente documento di riconoscimento:
(Tipo di documento e numero)
Data
Ufficio Invalidi Civili: telefono e fax 0883 510209;
email: [email protected]
(rilasciato il)
Timbro
(Ente Rilasciante)
IL FUNZIONARIO ADDETTO
4
Firma: _____________________________