UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA Direttore: Prof. Ferdinando Romano RECENTI ACQUISIZIONI IN TEMA DI VACCINAZIONE MENINGOCOCCICA Specializzando Dott. Livio DEL DUCA Relatore Prof. Francesco SCHIOPPA Anno Accademico 2002/2003 Premessa Malattia meningococcica: insieme di sindromi cliniche a decorso acuto e ad incidenza sporadica o epidemica causata da Neisseria meningitidis Quadri clinici: Meningite (20%), Sepsi emorragica acuta (25%), Meningite + Sepsi emorragica acuta (50%), S. di Waterhouse Friederichsen (4%), Meningoencefalite fulminante (1%) Letalità complessiva: 5,2% (17,2% Sepsi emorragica acuta, 35-50% S. di Waterhouse Friederichsen, >90% Meningoencefalite fulminante) Morbidità: sequele neurologiche permanenti o esiti da CID (amputazioni di arti, cicatrici deturpanti, ecc.) in circa 1/5 dei pazienti Premessa (II) Meningite meningococcica: malattia infettiva batterica acuta ad esordio rapido e decorso talvolta fulminante Tasso di letalità: 2,3% Diagnosi tempestiva e corretta terapia: portano a completa e rapida guarigione nella maggioranza dei casi Immunoprofilassi: non esistono ancora vaccini efficaci contro il meningococco di gruppo B, causa prima di meningite in Italia, Europa e U.S.A. Epidemiologia La malattia meningococcica è la prima causa infettiva di morte nei Paesi industrializzati In Europa e USA l’incidenza è di 1-3 casi per 100.000 abitanti negli adulti e di 5,9 casi per 100.000 bambini con meno di 5 anni; secondo picco d’ incidenza tra 15 e 19 anni I sierogruppi responsabili in ordine di frequenza sono: B (50-90% dei casi) C (aumentato in UK fino al 30%) Y e W135 (comunità chiuse, anziani, immunodepressi) Epidemiologia (II) Africa sub-sahariana: andamento iperendemico – epidemico Incidenza: 30 casi /100.000 abitanti Recrudescenze epidemiche: ogni 5 -10 anni (Es: Aprile 2002 Burkina Faso: 8000 casi) Ultimi 10 anni: 700.000 casi con 100.000 morti solo nella “Cintura” Sierogruppi responsabili: A, C, W135 “La Cintura della Meningite” Comprende 15 Paesi africani e 300 milioni di abitanti Epidemiologia (III) Situazione italiana Incidenza: 0,4 casi / 100.000 abitanti. Elevata variabilità interregionale (minima: 0,06 in Sardegna / massima: 3,22 in Trentino-Alto Adige) Incidenza per fasce d’età: 0-4 anni: 2,8 casi /100.000 (di cui nel gruppo 0-1 anno: 6,35/100.000); 15-19 anni: 1,16/100 000; 45-64anni: 0,28 casi/100.000 Sierogruppo responsabile: B = 75%, C = 24%, Y e W135 = 1% 3 2,5 0-4 anni 2 1,5 1 15-19 anni 45-64 anni 0,5 0 N. Casi x 100.000 abitanti Epidemiologia (IV) Aspetti epidemiologici dell’infezione meningococcica endemica ed epidemica Parametri valutati Infezione endemica Infezione epidemica Tasso d'attacco per 100.000 ab/anno <10 casi 10-100 casi Rapporto portatore/caso Elevato Basso Rari Frequenti Età di massima incidenza <5 anni 5-15 anni Sierogruppo responsabile B/C A Casi secondari Principali caratteristiche microbiologiche di Neisseria meningitidis Diplococco Gram negativo a “chicco di caffè” Immobile, asporigeno, provvisto di pili Rivestito di capsula polisaccaridica Circondato da una membrana esterna composta da lipidi, proteine e lipopolisaccaridi Suddiviso in 13 sierogruppi in base alla specifica struttura antigenica dei polisaccaridi Aerobio facoltativo, crescita facilitata da presenza di CO2 al 5%-10% Scarsa resistenza a disinfettanti, calore e agenti atmosferici Agente eziologico Schema della struttura capsulare e delle membrane del meningococco Capsula Polisaccaridica Membrana esterna Spazio Pericitoplasmatico e peptidoglicano Membrana citoplasmatica Modalità di trasmissione e condizione di portatore sano Fattori di rischio per la condizione di portatore e lo sviluppo della malattia invasiva Trasmissione aerea da persona a persona attraverso goccioline di saliva (Flugge) fino a 1 metro Secrezioni nasali PORTATORE SANO = individuo asintomatico che alberga il meningococco in orofaringe Vita in ambienti chiusi e sovraffollati Vita in ambienti insalubri (condizioni socioeconomiche disagiate) Forti fumatori e fumatori passivi Fascia di età pediatrica e geriatrica Aumentata suscettibilità alle infezioni per deficit dei componenti terminali del complemento Infezioni delle vie aeree in atto o pregresse Polimorfismi genetici: regioni promoter dei geni del TNFα, IL-1 e IL1-receptor Predisposizione genetica su base etnica (Indiani americani, Inuit, razza Nera) Rischio di malattia nei contatti Persone ad alto rischio: chemioprofilassi raccomandata Categorie a rischio Conviventi, specialmente se bambini piccoli Contatti dei bambini degli asili nido e di scuole materne Persone esposte direttamente alle secrezioni del pz affetto Personale sanitario coinvolto in manovre diagnostiche e rianimatorie del caso indice Persone che hanno mangiato o dormito frequentemente nella stessa abitazione del pz indice Condizioni I contatti devono essere stati sufficientemente intimi da aver condiviso stoviglie. Asili nido. Sono considerati ad alto rischio tutti i presenti, anche il Personale di assistenza. Scuole materne. Sono considerati ad alto rischio i bambini della sezione e quelli che hanno condiviso il locale di riposo pomeridiano con il caso indice. Contatti non protetti da DPI Valutare coloro che frequentano dormitori, collegi, caserme e affini. Persone a basso rischio: chemioprofilassi non raccomandata Persone a contatto casuale Esempio: alunni frequentanti la stessa scuola Persone a contatto indiretto (nessun contatto con Esempio: alunno di un’altra classe che condivide lo il malato ma solo con un suo contatto ad alto stesso insegnante del paziente indice rischio) Personale sanitario che ha assistito il malato Contatti non esposti alle secrezioni del paziente indice Chemioprofilassi Schema raccomandato per la chemioprofilassi nei contatti ad alto rischio Lattanti, bambini e adulti Dose Rifampicina Neonati <1 mese 5 mg/kg ogni 12 h per os Neonati >1 mese, 10 mg/kg bambini e adulti ogni 12 h (max 600 mg x 2 die) Ceftriaxone Bambini <12 anni 125 mg x im Bambini >12 anni e adulti Ciprofloxacina Ragazzi >18 anni e adulti 250 mg x im 500 mg x os Durata Efficacia in % Precauzioni, Interazioni Controindicazioni 2 gg 2 gg Dose singola Dose singola Dose singola Controindicato in gravidanza. 72 – 90 Può interferire con l’efficacia di alcuni CO, alcuni antiepilettici e anticoagulanti. Può colorare le lenti a contatto morbide. 97 90-95 Per ridurre il dolore intramuscolare, diluire il farmaco con lidocaina all’1% Può essere utilizzato in gravidanza Si sconsiglia l’utilizzo al di sotto dei 18 anni e in gravidanza Vaccini Indicazioni all’uso dei vaccini antimeningococco Controllo di vaste epidemie Controllo di focolai epidemici Profilassi per viaggiatori in zone endemiche Contatti familiari di un caso indice Portatori di deficit di frazioni del complemento Soggetti splenectomizzati Reclute militari (a partire dal gennaio 1987) Caratteristiche dei vaccini polisaccaridici antimeningococco Monovalenti (A o C), Bivalenti (A + C), Tetravalenti (A + C + Y + W135) Quantità per fiala da 0.5 ml Dosi necessarie Via di somministrazione Tempo necessario per sviluppare l’immunità protettiva Efficacia protettiva Durata della protezione Reazioni Tasso di reazioni anafilattiche Controindicazioni Somministrazione contemporanea con altri vaccini 50 µg per ogni polisaccaride 1 Sottocutanea 10-14 giorni Età dipendente (dopo i 6 anni d’età = 90%) Età dipendente (dopo i 6 anni d’età, circa 5 anni) Lievi e locali (eritema, indurimento, dolenzia) 0.8 / 100 000 dosi somministrate Nessuna Possibile Vaccini (II) Vaccino Coniugato monovalente sierogruppo C Disponibile in Italia, ma non obbligatorio Obbligatorio in Inghilterra dal 1999 dato l’andamento epidemiologico (998 casi nel 1999 vs. 27 casi in Italia) Elevata efficacia protettiva, sicurezza e tollerabilità in tutti i soggetti (riduzione dei casi di malattia dell’80% nei bambini <2 anni e dell’89% in quelli di 10-14 anni) Riduzione dei portatori sani del 66% (herd immunity) Somministrazione: da 2 a 4 mesi di età: 3 dosi; da 5 mesi ad 1 anno: 2 dosi; da 1 anno in poi: 1 dose senza richiami Vaccini in fase sperimentale Coniugato monovalente sierogruppo A Coniugato bivalente sierogruppi A e C Coniugato bivalente sierogruppi A e W135 Coniugato tetravalente sierogruppi A, C, Y, W135 Risultati ancora provvisori riguardo la loro immunogenicità e sicurezza indicherebbero una maggiore efficacia protettiva rispetto ai corrispondenti vaccini polisaccaridici Vaccini in fase sperimentale (II) Vaccini contro il Meningococco di gruppo B Sperimentati in risposta a focolai epidemici (Scandinavia, America Latina) Inefficaci nei bambini <4 anni Efficacia protettiva in giovani ed adulti per i soli ceppi contenuti nel vaccino a causa nella notevole variabilità antigenica. Durata della protezione incerta. Sperimentazione in corso di vaccini genoma-derivati (GNA 33) Compiti del Medico di Sanità Pubblica Accertarsi della corretta notifica del caso di malattia (D.M. 15/12/1990) Contenere la malattia al più basso numero di casi attraverso: Inchiesta epidemiologica Sorveglianza sanitaria Chemioprofilassi e/o immunoprofilassi nei soggetti a rischio Conclusioni La Malattia meningococcica rappresenta un importante problema di sanità pubblica a livello mondiale. È inserita dall’OMS nella lista delle 10 malattie infettive più gravi (350.000 casi nel 1995). In Italia, il rischio di ammalare è basso. Gli sporadici focolai epidemici generano ansia nella popolazione e richiesta di vaccinazione di massa. Conclusioni (II) Migliorare il sistema di notifica e rafforzare la sorveglianza sistematica dei ceppi isolati dai casi per valutare la situazione epidemiologica locale, l’insorgenza di antibiotico-resistenza e l’eventuale utilizzo del nuovo vaccino coniugato sierogruppo C nei casi appropriati