Allegato n. 5
DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA
Al Comune di
VEZZI PORTIO
Via Porte di Spagna n. 20
17028 VEZZI PORTIO (SV)
Bando di gara con procedura aperta per il servizio di tesoreria comunale
Periodo dal 01.01.2015 al 31.12.2019
OGGETTO:
C.I.G. (Codice Identificativo Gare) 6054602F9D
Dichiarazione a corredo dell’offerta (soggetti lettera b cessati)
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Avvertenze:
Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando e del disciplinare di gara cui è allegato.
La presente dichiarazione deve essere presentata qualora il legale rappresentante del concorrente non abbia reso la dichiarazione di cui al punto g) della
dichiarazione unica allegato n. 3, da tutti i seguenti soggetti, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di
gara:direttore/i tecnico/i; tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo; soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice;
amministratori muniti di poteri di rappresentanza e socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci, se
trattasi di altro tipo di società o consorzio), individualmente o in forma di dichiarazione plurima..
La dichiarazione deve essere compilata, a pena di esclusione dalla gara, in conformità al presente modello, cancellando completamente le voci che non
ricorrono. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica anche se non autenticata di un documento di identità in corso di validità, di ciascun
sottoscrittore (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti
termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione
dello Stato – sia fronte che retro).
Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell’articolo 76 del Decreto le Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le
procedure relative agli appalti di contratti pubblici.
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I sottoscritti/Il sottoscritto
N.
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
RESIDENZA
QUALIFICA
1
2
3
4
5
In relazione alla procedura di gara in oggetto ed alla partecipazione dell'impresa:
DENOMINAZIONE
RAGIONE SOCIALE
P. IVA & CF
SEDE
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 s.m.i., consapevoli/e delle sanzioni penali previste
dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la
propria responsabilità,
DICHIARANO/DICHIARA
ciascuno per sé che nei propri confronti non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d’appalto per
l’esecuzione di contratti pubblici, di cui all’articolo 38, comma 1, lettera c) del D. Lgs 163/2006 ed in particolare:
a)
che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del
codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale;
b) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati
all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
c)
[ ] di non avere riportato condanne penali;
oppure
[ ] di avere riportato le condanne penali seguenti:
N.
COGNOME NOME
ESTREMI CONDANNA
REATO
PENA
NOTE
d) [ ] di non avere riportato condanne penali per le quali ha beneficiato della non menzione;
oppure
[ ] di avere riportato le condanne penali per le quali ha beneficiato della non menzione seguenti:
N.
COGNOME E NOME
REATO
ESTREMI
CONDANNA
Data .................................
DICHIARANTI
N.
COGNOME E NOME
FIRMA
1
2
3
4
5
2
NOTE - ESTREMI
NON MENZIONE