Allegato n. 4
DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA
Al Comune di
VEZZI PORTIO
Via Porte di Spagna n. 20
17028 VEZZI PORTIO (SV)
Bando di gara con procedura aperta per il servizio di tesoreria comunale
Periodo dal 01.01.2015 al 31.12.2019
OGGETTO:
C.I.G. (Codice Identificativo Gare) 6054602F9D
Dichiarazione a corredo dell’offerta (soggetti lettera b)
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Avvertenze:
Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando e del disciplinare di gara cui è allegato. La presente dichiarazione deve
essere datata e sottoscritta da tutti i soggetti di cui all'art. 38 comma 1 lettera b) del dlgs. 163/2006 s.m.i. (titolare, direttori tecnici, di tutti i soci
nel caso di società in nome collettivo, dei soci accomandatari nel caso di società in accomandita semplice,degli amministratori muniti di poteri di
rappresentanza e del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro
tipo di società o consorzio), individualmente o in forma di dichiarazione plurima. La dichiarazione deve essere compilata, a pena di esclusione
dalla gara, in conformità al presente modello, cancellando completamente le voci che non ricorrono. Alla dichiarazione deve essere allegata copia
fotostatica anche se non autenticata di un documento di identità in corso di validità, di ciascun sottoscrittore (carta di identità, patente di guida,
passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di
riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato – sia fronte
che retro).
Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell’articolo 76 del Decreto le Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative
previste per le procedure relative agli appalti di contratti pubblici.
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I sottoscritti/Il sottoscritto
N.
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
RESIDENZA
QUALIFICA
1
2
3
4
In relazione alla procedura di gara in oggetto ed alla partecipazione dell'impresa:
DENOMINAZIONE
RAGIONE SOCIALE
P. IVA & CF
SEDE
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 s.m.i., consapevoli/e delle sanzioni penali
previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate, sotto la propria responsabilità,
DICHIARANO/DICHIARA
ciascuno per sé che nei propri confronti non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d’appalto per
l’esecuzione di contratti pubblici, di cui all’articolo 38, comma 1, lettere b), c) ed m ter) del D. Lgs 163/2006 ed in
particolare:
a) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui
all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge
31 maggio 1965, n. 575;
b) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo
444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale;
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati
all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
d) [ ] di non avere riportato condanne penali;
oppure
[ ] di avere riportato le condanne penali seguenti:
N.
COGNOME NOME
ESTREMI CONDANNA
REATO
PENA
NOTE
e) [ ] di non avere riportato condanne penali per le quali ha beneficiato della non menzione;
oppure
[ ] di avere riportato le condanne penali per le quali ha beneficiato della non menzione seguenti:
N.
COGNOME E NOME
REATO
ESTREMI
CONDANNA
NOTE - ESTREMI
NON MENZIONE
f) di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 38, comma 1, lett. m-ter) del dlgs. 163/2006 s.m.i. per cui pur
essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dall’art. 317 e 629 del Cod. Civ. aggravati ai sensi dell’art. 7 del
decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino
aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della
legge 24 novembre 1981, n. 689.
Data .................................
DICHIARANTI
N.
COGNOME E NOME
FIRMA
1
2
3
4
2