Allegato n. 9
DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA
DELL'IMPRESA AUSILIARIA
Al Comune di
VEZZI PORTIO
Via Porte di Spagna n. 20
17028 VEZZI PORTIO (SV)
Bando di gara con procedura aperta per il servizio di tesoreria comunale
Periodo dal 01.01.2015 al 31.12.2019
OGGETTO:
C.I.G. (Codice Identificativo Gare) 6054602F9D
Istanza di ammissione alla gara
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Avvertenze:
Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando e del disciplinare di gara cui è allegato.
La presente dichiarazione deve essere presentata qualora il legale rappresentante dell'impresa ausiliaria in caso di avvalimento ex art. 49 del dlgs.
163/2006 s.m.i non abbia reso la dichiarazione di cui al punto h) della dichiarazione unica allegato n. 7, da tutti i seguenti soggetti, cessati dalla
carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara:direttore/i tecnico/i; tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo; soci
accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e socio unico persona fisica ovvero
socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro tipo di società o consorzio), individualmente o in forma di
dichiarazione plurima..
La dichiarazione deve essere compilata, a pena di esclusione dalla gara, in conformità al presente modello, cancellando completamente le voci che
non ricorrono. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica anche se non autenticata di un documento di identità in corso di validità, di
ciascun sottoscrittore (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione
di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da
un’amministrazione dello Stato – sia fronte che retro).
Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell’articolo 76 del Decreto le Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative
previste per le procedure relative agli appalti di contratti pubblici.
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I sottoscritti/Il sottoscritto
N.
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
RESIDENZA
QUALIFICA
1
2
3
4
5
in relazione alla procedura di gara in oggetto ed all'impresa ausiliaria seguente:
DENOMINAZIONE
RAGIONE SOCIALE
P. IVA & CF
SEDE
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 s.m.i., consapevoli/e delle sanzioni penali
previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate, sotto la propria responsabilità,
DICHIARANO/DICHIARA
ciascuno per sé che nei propri confronti non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d’appalto per
l’esecuzione di contratti pubblici, di cui all’articolo 38, comma 1, lettere c) del D. Lgs 163/2006 ed in particolare:
a) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale
di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del
codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale;
b) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati
all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
c)
[ ] di non avere riportato condanne penali;
oppure
[ ] di avere riportato le condanne penali seguenti:
N.
COGNOME NOME
ESTREMI CONDANNA
REATO
PENA
NOTE
d) [ ] di non avere riportato condanne penali per le quali ha beneficiato della non menzione;
oppure
[ ] di avere riportato le condanne penali per le quali ha beneficiato della non menzione seguenti:
N.
COGNOME E NOME
REATO
ESTREMI
CONDANNA
Data .................................
DICHIARANTI
N.
1
2
3
4
5
COGNOME E NOME
FIRMA
NOTE - ESTREMI
NON MENZIONE