Neoplasie dello stomaco:
argomenti selezionati
Bolzano, 3 Marzo 2007
GIST gastrico:
il ruolo della chirurgia
tradizionale
IV Divisione Chirurgica
II Dipartimento di Chirurgia
Direttore: Prof. N. Bassi
Ospedale Regionale Treviso
Centro Regionale Specializzato
di chirurgia epato-bilio-pancreatica
GIST
• > parte tumori tratto gastroenterico sono
epiteliali
• Solo circa 5% sono mesenchimali
• Termine GIST introdotto nel 1983 da Mazur e
Clark acronimo di Gastro Intestinal Stromal
Tumor
• Definisce un gruppo di neoplasie mesenchimali
che esprime un antigene di superficie (CD117)
non presente nelle neoplasie neuronali e
muscolari pur avendo in comune elementi cell
neuronali e muscolari
• Sono 5.7% dei sarcomi
GIST
• Tumori mesenchimali contenenti cell
epiteliodi (70%), fusiformi (20%) o
entrambe (10%)
• Positivi per proteina Kit: recettore
“tyrosine-kinase growth factor” presente
nel 95% delle cell del GIST
Cell epitelioidi
Cell fusiformi
C-KIT
Fattori prognostici
• Dimensioni
• Sede
• Attività mitotica
–
–
–
–
Invasione della mucosa
Presenza di necrosi
Elevata cellularità
Marcatori di proliferazione cellulare
• Tipo mutazione KIT
GIST: distribuzione
50-60%
30%
(Prognosi peggiore)
5%
<5%
Risk Assessment
Consensus Conference
GIST
Come si comportano?
“However, smooth muscle tumors
of the GI tract have been known
to appear perfectly benign under
the microscope and behave as
malignant neoplasms clinically”
(Ackerman, 1968)
Trattamento
• Resezione chirurgica è gold-standard
• Imatinib e più recentemente sunitinib
trattamenti chemioterapici con elevata
percentuale risposta
• Imatinib problema della farmaco
resistenza
• Ha un ruolo la ct adiuvante?
What is standard surgery for
localized GIST?
• 2004 De Metri National Comprenshive Cancer Network
Clinical Practice Guidelines for optimal management of
patients with GIST
• 2005 Heinrich MC: Gastric GIST:the role of surgery in
the era of targeted therapy.
Laparoscopic approach should
be limited to tumors less than 2
cm
What is standard surgery for
localized GIST?
• Consensus meeting for the management of
GIST 2005
• Laparoscopic surgery should be
avoided
Annals of oncology 2005
What is standard surgery for
localized GIST?
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Novitsky 2006 VLS
Studio prospettico 50 paz
47 escissioni, 3 resezioni
Dim tumore 4.4 cm (1 – 8.5)
Nessuna differenza in Mortalità –
Morbidità e Sopravvivenza a 36 mesi
Chirurgia come fattore
prognostico??
Cosa a favore della chirurgia
(tradizionale)?
• Spesso lesioni esofitiche, fragili
• Diffusione ematogena e peritoneale da
seeding
• Quando localizzate certe sedi se VLS
richiedono approccio combinato con
endoscopista
• Comunque gastroresezioni VLS non
semplici
Quale resezione??
• Linfoadenectomia solo se linfonodi
patologici
• Resezione deve essere R0, accettabile R1
in determinate localizzazioni (De Matteo
2002 ha dimostrato che le dimensioni più
dell’infiltrazione peggiorano la prognosi)
• Talvolta si rende necessaria la
gastroresezione, più frequentemente
sufficiente l’exeresi su margine R0
Nostra esperienza
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36 GIST
21 gastrici (58,33%)
13 tenue (36,11%)
2 duodeno (5,55%)
Asintomatici 4 (11,11%)
Sintomatici 32 (88,88%)
Emorragia digestiva 14
(38,88%)
• Occlusione 4
(1 duodeno, 3 tenue)
• Operati 35 (97,22%)
• 1 avviata Imatinib (dec
20 mesi)
• 1 metastasi peritoneale
• 1 resecato due volte
fegato
Nostra Esperienza
• Asintomatici solo tra
quelli < 5 cm
• 1 addome acuto da
metastasi peritoneale
operato entro 24 ore
• 3 operati in urgenza
per emorragia
• 32 dopo accertamenti
• Dimensioni
» 24 < 5 cm
» 2 > 10 cm
» 9 tra 5 e 10 cm
• Unico non resecato a livello
prima ansa digiunale
• Mitosi
– 19 < 3 mitosi/50 hpf
– 10 tra 3-15
mitosi/50hpf
– 7 > 15 mitosi/50 hpf
Nostra esperienza
GIST localizzazione gastrica 21 pts
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Nessuno operato in VLS
6 gastroresezioni
14 exeresi della lesione R0
1 DCP per impossibilità gastroresezione
1 rioperato per lesioni epatiche
Migliore definizione con
nuovi ecoendoscopi
Lesione a prevalente sviluppo endoluminale
Stabilizzazione del paziente
Clip
Come si comportano?
Egds 12.05, Eco 12.05
Eco 02.07
Lesione ridosso piloro
Lesione cardiale
Lesione piccola curva
in ipertensione portale
Emorragia digestiva in lesione a partenza piloroca
DCP
Eco
2001 emorragia digestiva
Gastroresezione
2002 epatectomia destra
2004 res 2/3
2006 recidiva: RF
2007 ripresa Gleevec
Conclusioni
• Lesioni ancora in fase di studio
• Casistiche numericamente ridotte
• Fragili e spesso ad estrinsecazione extraorgano
• Facile insemenzamento peritoneale
• Resezione VLS spesso difficile
• Lesioni < 2 cm riscontro occasionale
Conclusioni
Spesso non necessari interventi demolitivi
quindi maggiore manipolazione della
lesione che in vls rischiosa
Anche se è vero che è importante il
risultato finale, riteniamo che allo stato
attuale i GIST gastrici debbano essere
affrontati con approccio laparotomico
GIST
• Rappresentano 2% tumori gastrici
14% tumori tenue
0,1% tumori colo-rettali
• Incidenza annuale 15 x milione
• 6 decade quella maggiormente colpita
• Non differenze significative in base sesso
e razza
• Dimensioni medie alla diagnosi 8 cm