S C H E D A D I I S C R I Z I O N E Da inviare compilata in tutte le sue parti (per posta prioritaria, o per email o per fax)
unitamente alla ricevuta dell’avvenuto pagamento a:
IIPG – 4° Congresso Nazionale – Via della Giuliana, 38 – 00195 Roma
Tel. 0637511516 – Tel. e fax: 0645427700 – email: [email protected]
Cognome: ______________________________________________ Nome ________________________________
Allievo IIPG Scuola di: _______________________Socio IIPG/CRPG sede: __________________________________
Non Socio /Allievo di altre Scuole – Qualifica Professionale: ________________________________________________
Studente Università di: _______________________________________________________________(Allegare libretto)
Via ___________________________________________________________________________ N° _____________
CAP: ____________________ Città _________________________________________________________________
Cell: _________________________________________ Tel. _____________________________________________
Email: ________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale: _________________________________________________________________________________
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Importo di
Invio tramite bonifico bancario:
IBAN: IT52U0200805240000400154966
Intestato IIPG – (specificando nella causale il COGNOME del partecipante)
Assegno bancario o circolare intestato a IIPG
Contanti
Euro _____________ quale quota di iscrizione
Euro _____________ quale pagamento pranzo (n° …….) persone.
Totale
Euro………………..
(per maggiori chiarimenti sulle quote consultare le Informazioni Generali alla voce “quote di iscrizione”)
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità connesse all’adempimento della mia partecipazione al Congresso.
Data ______________________
Firma ___________________________________________________
Segreteria Scientifica:
Segreteria Organizzativa:
Cosimo Maurizio Gentile (Palermo)
Monica Bellanova (Roma)