MODULO ISCRIZIONE
Società FIDAL
Nome società:
Codice Federale:
Iscrive alla Manifestazione:
N°
TESSERA
8^ Mezza Maratona di Asti - LaMezzadiAsti - 29/05/2016
COGNOME
NOME
DATA di NASCITA
LUOGO di NASCITA
CATEGORIA
Pagamento con Bonifico Bancario presso: Gruppo Banca Carige Asti intestato ad Associazione Sportiva Dilettantistica Gate Cral Inps
CODICE IBAN: IT97X0343110300000000149680
Presidente Società:
Nome:
Cognome:
Fax:
E-mail:
Data:
Tel./Cell.:
Firma Presidente:
QUOTA
ISCRIZIONE
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€_________