Regione Emilia Romagna
AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA
Policlinico S.Orsola-Malpighi
DIREZIONE SERVIZIO
INFERMIERISTICO E TECNICO
Internet: http:/www.med.unibo.it/reparti_servizi/servinfer/homepage.html
Direttore: Opd P. Taddia
IL CENTRO STUDI
"EVIDENCE BASED NURSING"
PRESENTA:
Clinical Auditing Manual – Reparto per acuti
Traduzione a cura di:
AFD CRISTIANA FORNI
Sezione di Chemioterapia
Istituto Ortopedico Rizzoli
in collaborazione con D.D.S.I. Paolo Chiari
Centri studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9
40138 Bologna, Italia
[email protected]
Gennaio 2003
1
Contenuti:
Introduzione
Cosa significa “Efficacia Clinica”?
Perché l’efficacia clinica è importante?
Cos’è un audit clinico e come si inserisce all’interno dell’efficacia
clinica?
Benefici dell’efficacia clinica per tutte le persone coinvolte
all’interno del Sistema Sanitario
Il processo dell’audit clinico
Il protocollo dell’audit clinico
- esempio di protocollo di audit
Pianificare un audit clinico:
o 1° fase: Definire la “migliore pratica”
o 2° fase: Misurare e confrontare
o 3° fase: Azioni per raggiungere il cambiamento
Strategie per promuovere un audit di successo
Scrivere il resoconto di un audit
- esempio di un resoconto di audit
Bibliografia
Allegato 1: esempio di una scheda di audit completata
Allegato 2: modello di scheda per un audit
2
INTRODUZIONE
I professionisti australiani hanno raggiunto una sempre
maggior consapevolezza dell’importanza di raggiungere,
mantenere e fornire evidenze su un’assistenza di qualità e sul
miglioramento continuo.
Il concetto di miglioramento continuo della qualità è stato
enfatizzato all’interno di tutto il sistema di Accreditamento
ed è così diventato evidente a tutte le persone coinvolte che le
strutture sanitarie e coloro che lavorano al loro interno
saranno giudicate sia in base al loro livello qualitativo sia in
base all’efficacia delle cure.
Come renderà evidente questo manuale, alcuni dei maggiori
punti di forza per raggiungere e mantenere una
DIMOSTRATA “miglior pratica”, è il capire il significato di
“EFFICACIA CLINICA” e l’implementazione dell’audit
clinico.
3
COSA SIGNIFICA “EFFICACIA CLINICA”?
L’efficacia clinica è l’insieme degli interventi clinici che, quando usati in modo
appropriato, raggiungono l’effetto desiderato. E’ il fare la cosa giusta, nel modo
giusto,per il paziente giusto (NHS Executive, 1998).
”Efficacia clinica” è un termine generale che racchiude una vasta gamma di
attività concernenti il raggiungimento di una qualità assistenziale per i pazienti
basata sulla miglior evidenza. Questo include quindi tutte le attività finalizzate alla
miglior pratica come per esempio le revisioni sistematiche, le linee guida e l’audit
clinico (Dickinson).
Le tre componenti per conseguire l’efficacia clinica sono:
L’informazione:
Assicurarsi che i professionisti sanitari, i pazienti e i manager conoscano
quali interventi siano basati sull’efficacia clinica in base alla miglior
evidenza disponibile.
Il cambiamento
Usare queste conoscenze per verificare l’assistenza fornita ai pazienti e per
mettere in opera una pratica efficace all’interno degli ambiti clinici.
Il monitoraggio
Valutare l’impatto del cambiamento nella pratica e assicurarsi che
l’assistenza rimanga entro standard di efficacia (NHS Executive Clinical
Effectivness artiche; Burnet and Wineyard, 1998)
4
PERCHE’ L’EFFICACIA CLINICA E’ IMPORTANTE?
Sempre di più la presa di decisioni è guidata in base all’evidenza della clinica e
del rapporto costo-efficacia al fine di assicurare che i pazienti ricevano le prestazioni
migliori.
C’è stato un movimento importante intorno alla “pratica basata sull’evidenza”
in Australia (a seguito di quanto fatto dal Servizio Sanitario inglese) portando a un
maggior livello di responsabilizzazione al fine di basare gli interventi assistenziali su
evidenze solide piuttosto che su intuizioni o in base alle conoscenze storiche in
possesso dei singoli professionisti.
I consumatori hanno inoltre contribuito a “spingere” verso l’efficacia clinica
attraverso il loro essere più informati, avere maggiori aspettative e essere così
maggiormente coinvolti nella presa di decisioni. (Dickinson, 1998).
Fig 1 L’Efficacia Clinica (adattato da Burnett e Wineyard, 1998).
INFORMARE
Radunare le informazioni sulla miglior evidenza
Revisioni Sistematiche
Linee Guida
Banche Dati
Audit clinici per informare i sanitari riguardo all’efficacia
EFFICACIA
CLINICA
MONITORARE
Valutare il cambiamento
attraverso l’audit clinico,
indicatori di risultato
CAMBIARE
Rivedere la pratica rispetto
alle linee guida sulla miglior
pratica, l’audit clinico,
apprendimento mirato,
collaborazione
multidisciplinare
5
COS’E’ L’AUDIT CLINICO E COME SI INSERISCE
ALL’INTERNO DELL’EFFICACIA CLINICA?
L’audit clinico è uno strumento che indirizza tutte le componenti verso
l’obbiettivo del miglioramento dell’assistenza sanitaria. È quindi un processo che gli
operatori sanitari utilizzano per esaminare la loro pratica assistenziale e per
confrontarne i risultati con le linee guida o con gli enunciati di “miglior pratica”.
Viene utilizzato un gruppo professionale multi disciplinare e “alla pari” al fine di
verificare il proprio lavoro e confrontare la pratica corrente con ciò che viene stabilito
dalle linee guida assistenziali (Kinn, 1995).
L’audit clinico può essere considerato come un meccanismo interno per gli
operatori da utilizzarsi per un miglioramento qualitativo auto valutato. Il suo processo
fornisce una struttura sistematica per stabilire standard assistenziali basati sulla
miglior evidenza e per confrontare la pratica quotidiana con questi standard.
Attraverso la conduzione di un audit, i professionisti possono individuare così delle
aree assistenziali in cui è richiesto un miglioramento e/o un cambiamento, o possono
provare che l’assistenza fornita è di “qualità” (Burnett and Wineyard, 1998).
Come per l’efficacia clinica, l’obiettivo principale è il miglioramento
dell’assistenza fornita ai pazienti, migliorare il loro livello di salute e trasportare
efficacemente la ricerca nella pratica basata sull’evidenza.
Nonostante l’audit non sia un processo attraverso cui stabilire l’assistenza
migliore, questo infatti è il ruolo della ricerca, esso fornisce però un ponte fra la
ricerca e la pratica attraverso il confronto fra esse, evidenziando qualsiasi punto di
debolezza e sviluppando piani d’azione per il miglioramento.
Il processo insito all’interno di un sistematico audit clinico, indirizza quello che
può essere definita la sfida maggiore: portare le conoscenze acquisite attraverso la
ricerca nei reparti in cui viene fornita quotidianamente l’assistenza.
In sintesi: i diversi passaggi dell’audit offrono una griglia utile per stabilire le
linee guida (INFORMAZIONE), verificare la pratica, implementare il cambiamento
(CAMBIAMENTO), monitorare i suoi effetti (MONITORARE) e fornire così un
collegamento vitale con la pratica basata sull’evidenza (Garland and Carfield, 1999).
6
BENEFICI DELL’EFFICACIA CLINICA PER TUTTE LE
PERSONE COINVOLTE ALL’INTERNO DEL SISTEMA
SANITARIO
La struttura base dell’efficacia e dell’audit clinico offre benefici a tutte le
persone coinvolte nelle strutture sanitarie.
Pazienti:
il principale obiettivo dell’efficacia clinica deve essere quello di raggiungere un
risultato di qualità per i pazienti che includa:
Un’assistenza rigorosa con meno variazioni individuali da parte dei
professionisti
Un affronto manageriale dei problemi di salute
Un miglioramento dell’informazione e dell’educazione sanitaria
Sanitari clinici:
il coinvolgimento nell’audit clinico e un sistema che promuova un’assistenza
clinicamente efficace forniscono vantaggi rispetto:
Maggiore comprensione della pratica basata sull’evidenza
Raggiungere e mantenere la credibilità professionale
Difendere le decisioni e le azioni su base scientifica piuttosto che in base ad
intuizioni
Esperienza nel disegnare e condurre una ricerca e progetti di miglioramento
della qualità
Migliorare la soddisfazione sul lavoro attraverso l’utilizzo delle abilità
professionali in modo maggiormente efficace
Aumentare la comunicazione e il lavoro di gruppo
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Organizzazione sanitaria:
il supporto dell’efficacia clinica e dell’uso dell’audit offrono:
Assistenza di qualità che è l’obiettivo dell’accreditamento
Dimostrabilità dell’attenersi agli standard assistenziali
L’audit permette la “buona pratica” così come evidenzia le aree da migliorare
La difesa delle decisioni e della politica su basi scientifiche piuttosto che per
processi intuitivi
Una riduzione delle variazioni nell’assistenza e può permettere una miglior
presa di decisioni anche in rapporto al costo-beneficio
Governo:
l’efficacia clinica ha molto da offrire a questo livello e in particolare:
La riduzione della variabilità nel fornire assistenza fra le diverse strutture
sanitarie (questo non significa diminuzione dell’assistenza individualizzata ma
piuttosto il far cessare una pratica non supportata dalla miglior evidenza).
Massimizzare il rapporto costo-beneficio
Accrescere il livello dell’assistenza nel panorama pubblico.
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IL PROCESSO DELL’AUDIT CLINICO
L’audit clinico incorpora tappe sistematiche attraverso cui lavorare.
Le fasi principali (come illustrato nella fig.2) includono:
Il disegno dell’audit
Il misurare la pratica clinica
L’analizzare i dati raccolti dalla pratica clinica
La valutazione della pratica clinica
Azioni: feed back di buona pratica, re-audit ad intervalli stabiliti/pianificati
oppure:
Azioni: sviluppare un piano d’azione per migliorare la pratica laddove richiesto
e ripetizione dell’audit
Fig.2 flow-chart del
processo di audit
Disegno
dell’audit
Chi è coinvolto
Argomento
Obiettivi
Definire la qualità assistenziale
Misurare
la pratica clinica
Identificare tutte le aree della pratica
Analizzare
l’evidenza della pratica clinica
Identificare tutte le aree della pratica
Valutare
La nostra è
una buona
pratica?
NO
Azioni: quali
miglioramenti
occorrono?
Struttura e
implementa un
piano d’azione
SI
Azioni
Riportare i
risultati
positivi a tutte
le persone
coinvolte
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L’audit clinico è descritto come un processo ciclico di passaggi sistematici dentro
ogni area del ciclo stesso.
Ci sono 3 aree chiave nella struttura ciclica in cui specifiche azioni vengono
associate come illustra di seguito il diagramma.
Il processo è uguale a quello illustrato nella flow-chart precedente ma contiene
maggiori dettagli sui passaggi necessari all’interno dell’audit.
Il “rivalutare” (re-audit) è un passaggio indispensabile al fine di dimostrare ciò
che è stato raggiunto e per dare stabilità ai miglioramenti dell’assistenza. Tale
passaggio è quindi il completamento di un ciclo di audit avente uno specifico tema
e implementato dopo un periodo appropriato di tempo.
Il processo dell’audit clinico è come una spirale che si ripete continuamente,
essa può cominciare ogni volta da punti diversi e sempre con l’obiettivo di
raggiungere la migliore efficacia clinica.
Fig. 3 il ciclo dell’audit
1.Scegli un
tema per
l’audit
2.Conduci una
revisione della
letteratura
revisione della
letteratura
9.Pianifica
per generare
cambiamenti
utili
Definire la
Miglior
pratica
3.Elabora
uno
standard
4.Dissemina
lo standard
Raggiungere
La miglior
pratica
Misurare la
pratica corrente
8.Condividi i
risultati con
il gruppo
7.Confronta i dati
con lo standard
stabilito
5.Determina
un campione
per l’audit
6.Raccogli i
dati dal
campione
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IL PROTOCOLLO DELL’AUDIT CLINICO
Il ciclo dell’audit utilizza diversi metodi al fine di assicurare la continuità della
misurazione dei processi assistenziali sanitari. Il condurre un audit sarà
maggiormente efficace se si utilizzerà un protocollo per guidare sia la sua
pianificazione sia il suo svolgimento. Tale protocollo fornisce infatti una rigorosa
pianificazione per evidenziare in modo chiaro e dettagliato i diversi passaggi e
favorire la comunicazione fra i membri del gruppo.
Esso specifica il programma che si dovrà seguire.
Il primo “step” in un processo di conduzione di un audit clinico è lo sviluppo e
l’approvazione del protocollo prima di procedere con l’audit stesso.
Talvolta tale protocollo potrà necessitare di ricevere l’approvazione di una
commissione o dei manager; infatti è tanto importante quanto un protocollo di
ricerca, in questo modo poi sarà più semplice aggiornarlo o riproporlo in seguito.
Ulteriori vantaggi di un protocollo includono:
fornire una traccia scritta che potrà essere utilizzata al fine di ottenere
supporti per l’audit,
chiarire esattamente ciò che si vuole ottenere e quali risultati ci si aspetta di
raggiungere,
sottolineare la qualità dell’evidenza utilizzata per misurare la pratica
corrente e come queste informazioni possono contribuire a migliorare i
risultati sui pazienti e sulle strutture sanitarie,
promuovere reali collaborazioni fra i diversi servizi sanitari attraverso il
miglioramento della comunicazione delle informazioni,
aiutare ad identificare il range di risorse e di supporti che potrebbero essere
necessari al fine di condurre l’audit e di modificare la pratica laddove i
suoi risultati indicassero che tali cambiamenti siano necessari.
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ESEMPIO DI UN PROTOCOLLO DI AUDIT
Titolo dell’audit
Il titolo deve contenere il problema clinico che deve essere verificato così come
lo standard di buona pratica.
Il gruppo di audit
Un audit clinico è spesso multi disciplinare; è perciò necessario identificare chi
è coinvolto, chi è il responsabile del progetto e tutti gli altri dettagli rilevanti.
Anche compilare una elenco delle diverse professionalità utili da coinvolgere quali i
direttori infermieristici o altri esperti, è utile al fine di evitare omissioni importanti.
Scenario
Lo scenario dovrà evidenziare chiaramente come è stato identificato il
problema clinico e perché è stato scelto. Questo passaggio è legato a quanto scritto
nella Fase 1: “definire la miglior pratica, scegliere un argomento” (pag. 14).
Evidenza
Il protocollo di audit deve far riferimento a ricerche rilevanti e indicare in che
modo le evidenze trovate sono state tenute in considerazione al fine di identificare gli
standard, gli indicatori e le misure del processo identificato.
Obiettivi
Vedi quanto scritto nella Fase 1: “definire la miglior pratica, formulare una domanda”
(pag. 14-15).
Metodo
Caratteristiche dei casi/partecipanti
Numero di casi/partecipanti che sono stati campionati (riferirsi al paragrafo:
“Raccolta dati/campionamento”, pag. 20)
Periodo identificato per la raccolta dati
Metodo di raccolta dati: osservazione, intervista, revisione della
documentazione, questionario…….
Etica
Benché spesso considerata come parte separata rispetto alle attività di ricerca,
un audit deve sempre essere condotto secondo le linee guida etiche al fine di
assicurare che nulla di nocivo venga fatto e che la privacy, l’anonimità e la
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partecipazione volontaria siano assicurate laddove un audit coinvolga pazienti o
familiari.
N.B.:
La divisione in capitoli di questo esempio di protocollo può fornire la
matrice/struttura base per fare un proprio protocollo. Anche gli elenchi puntati, scritti
all’interno dei capitoli, possono essere utilizzati come sottocapitoli che sottolineano
dettagli specifici utili da evidenziare.
E’ utile ricordare che il protocollo deve essere principalmente scritto usando il
tempo futuro in quanto non è stato ancora completamente implementato, mentre il
suo resoconto verrà per la maggior parte scritto al passato in quanto il processo sarà
ormai completamente concluso.
PIANIFICARE UN AUDIT CLINICO
Prima di iniziare un audit clinico è importante formalizzare un progetto in cui
si identifica l’obiettivo dell’audit, come condurlo, chi deve essere coinvolto e un
periodo di tempo determinato durante il quale completarlo. Un
verificatore/conduttore deve aver chiaro quali domande sono state poste e come le
informazioni raccolte possono fornire una risposta ad esse.
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PRIMA FASE: DEFINIRE LA MIGLIOR PRATICA
1) Scegliere l’argomento:
Quando si seleziona un tema di audit occorre tener sempre presente l’obiettivo
dell’efficacia clinica: raggiungere cioè i migliori risultati per i pazienti.
I professionisti sanitari, i manager e i pazienti devono essere egualmente coinvolti in
questa scelta che deve riguardare aree in cui possono essere fatti miglioramenti
nell’assistenza clinica. Dovranno perciò esserci possibilità reali per attuare
miglioramenti o cambiamenti nell’area assistenziale identificata se si vuole che
l’audit ottenga un beneficio ( in altre parole evitare audit sulla qualità dei parcheggi
per le macchine o sul sistema di condizionamento dell’aria) anche se occorre
ricordare che aumentare la consapevolezza di un problema è già il primo passo per un
cambiamento.
I fattori da considerare, durante la definizione della priorità degli argomenti per un
audit clinico, sono principalmente:
o L’argomento è stato identificato come un problema da parte dei soggetti
coinvolti? Per es. i reclami da parte dei pazienti
o C’è una grande variabilità nella pratica corrente? Per es. molte variazioni nella
pratica assistenziale senza evidenti ragioni
o È un’area ad alto rischio? Per es. alti indici di morbilità e/o mortalità
o È un’area ampia? Per es. qualcosa che viene fatto regolarmente
o È un’area ad alto costo? Per es. sei in grado di ridurre o di giustificare i costi
o È richiesto l’uso di risorse interne o esterne? Per es. tempo, informazioni,
personale (Burnett and Wineyard, 1998; Marrel and Harvey, 1999).
2) formulare una domanda
Dopo aver identificato l’argomento o l’area, è necessario chiarire e condensare
il problema in una specifica domanda affinché chiunque possa con chiarezza inserirsi
nel processo di audit. Più sarà specifica, meglio servirà allo scopo.
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Un esempio di come trasformare un problema in una domanda potrebbe essere
il seguente:
Problema: “I nostri pazienti portatori di catetere ureterale hanno una più alta
percentuale di infezioni rispetto a quelli senza.”
Domanda: “La nostra pratica corrente, nella gestione dei cateteri ureterali, è conforme
alla miglior pratica nella prevenzione delle infezioni del tratto urinario?”.
Dopo quindi aver formulato una specifica domanda, il gruppo di audit deve
sviluppare lo scopo, gli obiettivi e i relativi standard al fine di garantire che tutte le
attività siano mirate allo scopo e stabilire anche una metodologia specifica nel
raggiungimento degli obiettivi stessi.
Gli scopi devono contenere dichiarazioni d’azione quali ad esempio:
“migliorare………”
“aumentare la percentuale di…………”
“ridurre l’incidenza di…………”
Gli obiettivi sono dichiarazioni di risultato che indicano il livello di qualità
per l’audit. Essi possono riferirsi all’accettabilità, all’appropriatezza,
all’accessibilità, all’efficacia o all’efficienza.
Tali obiettivi devono quindi contenere dichiarazioni di risultato quali, ad esempio:
“assicurasi che la pratica relativa alla gestione dei cateteri ureterali riduca il
rischio di infezioni”.
3) Definire la miglior pratica, linee guida e indicatori di audit
Dopo aver chiaramente definito l’argomento da sottoporre a audit, deve essere
sviluppata una linea guida (standard assistenziale) per definire la miglior pratica e
come essa può essere raggiunta. Gli standard assistenziali devono essere basati
sull’evidenza della loro efficacia clinica e sulla loro rilevanza.
Gli standard sono quindi delle misure con cui comparare la pratica
assistenziale. Essi descrivono sinteticamente infatti la qualità assistenziale da
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raggiungere in termini misurabili e definibili. Standard basati sulla miglior pratica
forniscono un affidabile base per l’attività di audit.
Al fine di sviluppare linee guida appropriate, deve essere condotta una
revisione sulla miglior evidenza disponibile al fine di determinare la maggior
efficacia clinica assistenziale. I verificatori possono accedere a linee guida preesistenti, a revisioni sistematiche, a studi clinici singoli e a banche dati cliniche al
fine di reperire evidenze sulla “miglior pratica”. Per es. JBI, fogli informativi sulla
Miglior Pratica.
Fare una revisione completa della miglior evidenza disponibile al fine di
individuare standard assistenziali, può risultare un compito arduo, per questo i
verificatori possono anche utilizzare linee guida pre-esistenti.
Le linee guida cliniche o quelle sulla miglior pratica sono fatte in modo
sistematico su assunti basati sulla miglior evidenza e questo aiuta i clinici nel
decidere circa una appropriata assistenza ai pazienti.
Spesso organismi su base nazionale (per es. il Joanna Briggs Institute, il Royal
College of Nursing…..) sviluppano e disseminano forti linee guida basate su revisioni
sistematiche.
L’adattare linee guida esistenti per determinare appropriati standard
assistenziali locali assicura che tali standard siano basati su evidenze riconosciute e
questo è un ottimo punto di partenza per verificatori con poco tempo a disposizione
e/o risorse per condurre essi stessi revisioni sistematiche complete (Marrell and
Harvey, 1996).
Nello sviluppare o adattare standard assistenziali, i verificatori devono assicurarsi
che tali standard siano:
o Rilevanti per tutte le persone coinvolte (pazienti, personale, manager e
proprietari)
o Basati su chiare evidenze
o Affidabili (professionisti diversi devono essere in grado di interpretarli e
applicarli allo stesso modo)
o Validi (se si aderisce allo standard, l’obiettivo assistenziale deve poter essere
raggiunto)
o Flessibile e verificabile (Brunett and Wineyard, 1998)
La linea guida scelta per il tema dell’audit sarà usata in modo retrospettivo durante
l’audit stesso per verificare la qualità dell’assistenza erogata.
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Per poter utilizzare tale linea guida, al fine di valutare la pratica, occorre
identificare criteri quantitativi o “indicatori”.
Questi indicatori vengono definiti come:
“dichiarazioni quantitative che vengono usate per misurare la
qualità dell’assistenza. Gli indicatori spesso sono espressi in
percentuali, rapporti o altri metodi quantitativi per poter
indicare quanti pazienti devono usufruire dell’atteso livello
assistenziale.”
(Natinal Centre for Clinical Audit (1997) Key points from Audit Litterature Related
to Criteria for Clinical Audit. London: NCCA.)
Gli indicatori che dovranno essere identificati dovranno quindi essere
misurabili, osservabili, riferiti solo a una specifica area assistenziale e dovranno
essere focalizzati sull’obiettivo del raggiungimento del miglior risultato per i pazienti.
Tutto questo assicurerà chiarezza rispetto al valutare se ciò che osservi nella pratica
quotidiana incontra gli standard assistenziali identificati (Garland and Coffield, 1999;
Kinn, 1996).
Esempio:
Linee guida:
Un libretto informativo consegnato prima del ricovero è il modo più efficace affinché
i pazienti ricordino le informazioni ricevute nel periodo pre-operatorio
Standard:
Il 100% dei pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia elettiva in Day surgery
riceveranno le informazioni relative al loro intervento chirurgico prima del ricovero.
4) Disseminazione
Dopo che il gruppo di audit ha sviluppato lo standard assistenziale e gli
indicatori di verifica, tale standard assistenziale richiesto deve essere condiviso e
conosciuto da tutti i soggetti coinvolti. I professionisti, i manager ei pazienti devono
conoscere i risultati attesi dagli interventi che vengono messi in opera e anche come
essi potranno contribuire in modo più efficace al raggiungimento degli obiettivi.
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Condividere standard di “miglior pratica” permette a coloro che ne verranno
coinvolti di offrire consigli o feed back al gruppo di audit. Infatti per garantire una
efficace implementazione di ogni cambiamento nella pratica è importante che tutti i
membri dello staff si sentano “corresponsabili”. Scambiarsi informazioni e rimanere
aperti ai feed back dati dai colleghi permetterà un aumento di consapevolezza rispetto
ai diversi processi dell’audit, incoraggerà la comunicazione e migliorerà il tasso di
adesione alle nuove linee guida.
Il disseminare lo standard assistenziale identificato può essere facile, può
essere utilizzata una bacheca o si può metterlo all’ordine del giorno della riunione di
staff o passarlo individualmente.
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SECONDA FASE: MISURARE E CONFRONTARE
1) Di quali informazioni avrò bisogno?
I verificatori dovranno porre particolare attenzione su ogni indicatore di
verifica e decidere in quale modo dovranno raccogliere i dati per determinare se lo
standard è stato raggiunto. Può essere d’aiuto l’identificazione di criteri che devono
essere soddisfatti per poter raggiungere lo standard.
Criteri di struttura: sono le risorse o ciò di cui si ha bisogno per poter implementare
lo standard: conoscenze, personale, tempo, strumenti e struttura organizzativa.
Criteri di processo: riferiti a ciò che è necessario fare per implementare lo standard
assistenziale, le azioni da porre in essere e le decisioni da prendere. Tale processo
deve includere aspetti quali la verifica, la valutazione, il coinvolgimento, la
documentazione e gli interventi specifici nella pratica.
Criteri di risultato: sono i risultati attesi dall’intervento posto in essere o ciò che ci
si aspetta di raggiungere attraverso l’implementazione dello standard di risultato.
(Marrell and Harvey, 1996; Marrell and Harvey, 1999; Kinn 1995).
Esempio:
Il tuo audit sull’informazione pre-operatoria ai pazienti ha lo scopo di identificare le
capacità e le abilità dei pazienti di eseguire gli esercizi post-operatori descritti nel
libretto informativo che hanno ricevuto.
Il criterio di struttura da considerare potrebbe riguardare la disponibilità dello staff
di verificare, nei pazienti al momento del ricovero, la conoscenza, il livello di abilità
e gli strumenti necessari per fare gli esercizi richiesti.
Il criterio di processo potrebbe essere l’uso di una scala di valutazione del livello di
conoscenza dei pazienti comprensiva anche di verifica sulle loro abilità; prevedere
inoltre interventi nella pratica per aumentare o correggere le eventuali lacune
conoscitive o i deficit nelle abilità.
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Il criterio di risultato dovrebbe contenere una dichiarazione dell’effetto auspicato. I
risultati devono essere misurabili: una percentuale definita di pazienti fornita di
abilità e conoscenze potrebbe essere un criterio di risultato accettabile.
2) La raccolta dei dati/campionamento
In un audit clinico, l’enfasi sulla selezione del campione non si basa
sull’obiettivo di generalizzare quanto trovato a tutta l’area presa in esame; piuttosto il
suo obiettivo è quello di identificare la giusta dimensione del campione utile al fine di
poter dimostrare la necessità di modificare la pratica o che tale pratica è basata sulla
miglior evidenza disponibile.
Per fare un esempio: se i primi 10 casi sottoposti a audit sono trovati al di sotto
dello standard, ciò dimostra chiaramente che esiste un problema che richiede di
essere affrontato al di là di cosa posso trovare negli altri casi.
Per quanto riguarda invece lo scopo di dimostrare l’adeguatezza alla miglior
pratica, è richiesto invece un campionamento maggiormente consistente e
rappresentativo.
Principi guida per il campionamento
Identificata la popolazione, occorre chiedersi se si deve o si può sottoporla tutta
al processo di audit; infatti limiti di tempo e di risorse potrebbero costringere a
sceglierne solo un campione. La dimensione del campione deve essere abbastanza
ampia al fine di dare una rappresentatività di ciò che accade nella pratica in quella
specifica area. Occorre quindi essere pragmatici.
Per essere certi che siano state raccolte le informazioni utili per decidere se lo
standard assistenziale è stato raggiunto o meno, è utile raccogliere dati da fonti
diverse (vedi tavola 1) e usando anche metodi diversi (vedi tavola 2). L’audit deve
essere disegnato in modo tale che i dati siano raccolti su il maggior numero di criteri
possibile e in questo modo ci si assicurerà una solita base su cui decidere per
implementare i cambiamenti previsti nella terza fase del processo di audit.
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Tavola 1
Fonti dei dati:
Cartelle cliniche
documentazione sui
pazienti
pazienti e/o parenti
Membri dello staff
Banche dati
Gli strumenti di raccolta dati quali le
check list o i questionari possono essere fatti
per l’occasione specifica dell’audit o possono
essere adattati da strumenti pre-esistenti.
Esempi di strumenti di raccolta dati sono
stati messi negli allegati di questo manuale.
Quando si raccolgono e si registrano i dati, i
verificatori devono tener presente i principi
base della ricerca quali le considerazioni etiche
e la confidenzialità dei dati
La raccolta dati è la parte più visibile del
processo di audit. Mentre alcuni affermano che
è preferibile avere osservatori esterni all’area, liberi quindi da preconcetti o
pregiudizi che potrebbero inficiare la loro osservazione della pratica, è ugualmente
accettabile utilizzare qualificati clinici interni. Il verificatore deve avere buone
conoscenze del processo clinico, degli interventi e della documentazione che deve
osservare. Infatti l’audit clinico, come è già stato più volte sottolineato in questo
manuale, è un metodo per i professionisti per verificare la propria assistenza erogata e
per questo non è scorretto che essi stessi raccolgano i dati oggettivi riferiti ad essa.
Tavola 2
Metodi di raccolta dati
Revisioni di
cartelle cliniche
Check list
Questionari
3) Analizzare le informazioni
La valutazione dei dati implica il confronto dei
risultati della pratica quotidiana con gli standard
assistenziali indicati dalla pratica ritenuta eccellente.
Per fare ciò, i risultati realmente trovati vengono
confrontati con gli indicatori quantitativi che sono stati
sviluppati durante la prima fase di audit.
Interviste
Laddove gli standard assistenziali non sono stati
raggiunti, un audit completo dovrà verificare il perché
Osservazione
la miglior pratica non è stata posta in essere. Il
comprendere la ragione di ciò è importante per la
successiva fase dell’audit: sviluppare un piano
d’azione utilizzando una metodologia multipla nella tecnica di raccolta dati, che
guardi alla struttura, al processo e ai risultati, e in questo modo si favorirà la
determinazione delle cause del problema.
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Esempio:
L’audit sulle informazioni pre-operatorie al paziente ha identificato che la
maggioranza dei pazienti testati hanno ricevuto il libretto informativo sull’assistenza
e gli esercizi da fare nel post-operatorio, però l’adeguatezza delle conoscenze e degli
esercizi è bassa.
Intervistando i pazienti e mostrando loro una copia del libretto questi si
ricordavano di averlo ricevuto ma dichiaravano però di non averlo letto tutto in
quanto risultava complesso e utilizzante un linguaggio difficile.
Avendo raccolto tutte queste informazioni, viene deciso di modificare il
libretto inserendo descrizioni semplificate di come fare gli esercizi e scrivendo il tutto
in un linguaggio comprensibile per l’utenza.
L’utilizzo di un metodo di raccolta dati di tipo multiplo ha fornito una
prospettiva più ampia e ha permesso di capire il perché i pazienti non erano in grado
di fare gli esercizi post-operatori e ha fornito inoltre una soluzione per aumentare la
compliance dei pazienti.
L’analisi dei dati può invece evidenziare che l’assistenza erogata è in linea con
lo standard definito dalla miglior evidenza e che i risultati assistenziali sono stati
conseguiti nel modo più efficace. È importante far conoscere questi risultati a tutte le
persone coinvolte.
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TERZA FASE: AZIONI PER RAGGIUNGERE IL
CAMBIAMENTO
1) Sviluppare un piano d’azione
Dopo aver analizzato i risultati dell’audit e dopo che il gruppo ha individuato le
ragioni per le quali lo standard non è stato raggiunto, è tempo di sviluppare un piano
di miglioramento. Per poterlo sviluppare efficacemente, il gruppo deve identificare:
un’appropriata successione di azioni per il miglioramento,
chi è il responsabile di ogni passaggio
un periodo di tempo determinato per garantire il completamento del piano
un periodo di tempo durante il quale ripetere l’audit (re-auditing) per valutare il
cambiamento nella pratica.
Esempio:
Nell’audit sulle informazioni pre-operatorie al paziente, è stato individuato che
tali pazienti ricevevano ma non leggevano il libretto informativo che descriveva
l’assistenza post-operatoria. In questo modo lo standard assistenziale sugli esercizi
post-operatori non veniva raggiunto. La raccolta dati indicava che l’assenza di un
criterio di struttura impediva tale raggiungimento.
Per implementare il cambiamento occorre o includere un processo di verifica
delle conoscenze e abilità del paziente nell’espletare gli esercizi post-operatori al
momento dell’ammissione, o modificare la documentazione esistente e i protocolli al
momento del ricovero.
Il decidere su un appropriato piano d’azione può sembrare una sfida ma spesso,
dopo aver confrontato i dati dell’audit con quanto stabilito essere lo standard
assistenziale, è chiaro quale debba essere il cambiamento da mettere in opera per
raggiungere la miglior pratica. A questo punto il gruppo di audit deve fare un
brainstorming su quali possono essere le diverse soluzioni al problema per poter
arrivare ad un piano di azione che permetta di raggiungere i risultati sperati:
l’efficacia clinica.
23
Nel cercare come procedere rispetto al cambiamento è utile prendere in
considerazione quelle aree che possono aver bisogno di raggiungere l’efficacia
clinica.
Aggiornamento
L’aggiornamento sarà utile al raggiungimento del cambiamento nella pratica
laddove venga individuata una carenza di conoscenza come principale ragione della
scarsa pratica. Strategie educative includono lo scambio di informazioni fra singoli
professionisti, seminari e workshop, accesso alla letteratura………
Cambiare il sistema
Quando l’audit ha identificato problemi di accesso agli strumenti, ai sistemi di
documentazione, all’insieme delle competenze, alla mole di lavoro…..il gruppo di
audit ha bisogno di sviluppare una strategia per cambiare il sistema. Tali strategie
possono riguardare il cambiamento del sistema di archiviazione, l’aumentare il
numero dello staff o l’insieme delle loro competenze, aumentare l’accesso alle
risorse…..
Cambiando il comportamento
Quando l’audit ha indicato nella performance dello staff, la ragione del
fallimento nel conseguire la miglior pratica, il gruppo di audit deve valutare
attentamente quali ne siano le ragioni. Se è chiaro che le risorse sono disponibili e
che il personale ha le conoscenze e le competenze per fornire l’assistenza in accordo
con la miglior pratica, allora le strategie per affrontare la scarsa performance
dovranno essere individuate.
2) Riverifica (Re-auditing)
Dopo aver implementato il piano d’azione, il ciclo dell’audit prosegue alla fase
della valutazione. È necessario riverificare per stabilire se le azioni intraprese hanno
portato ad un miglioramento della pratica. Tale riverifica potrà quindi dimostrare
miglioramenti nella pratica o indicare che ci sono ancora miglioramenti da approntare
per poter raggiungere gli standard di miglior pratica.
Occorre ricordare che le persone coinvolte gradiscono conoscere anche i
successi! Riferire i risultati positivi a tutte le persone coinvolte così come a tutti i
partecipanti all’audit evidenzia la buona pratica e la qualità assistenziale che è fornita
dalla struttura e fornisce a tutti le ragioni per essere orgogliosi di quanto è stato
raggiunto. Questo sollecita anche il gruppo a iniziare a lavorare ad un nuovo tema di
audit!
Questi risultati devono diventare di dominio pubblico attraverso per esempio la loro
pubblicazione sul siti web dell’istituzione, sui giornali, riviste così come a conferenze
e a livello locale nelle riunioni di reparto.
24
STRATEGIE PER PROMUOVERE UN AUDIT DI
SUCCESSO
Il successo dell’audit nel raggiungere la miglior pratica, in ultima analisi,
dipende dalla strategia di implementazione all’interno della struttura e da quanto
viene posto in essere per supportare il processo di audit.
Il fattore chiave è il supporto manageriale, infatti senza un approccio
coordinato, senza l’integrazione con le altre attività di miglioramento della qualità e
senza l’accesso alle risorse, l’audit clinico non porterà a risultati positivi (Johnson,
Cromie, Davies; Alder and Millard, 2000).
Altri fattori che possono aver importanza rispetto al successo dell’audit sono:
Il lavoro di gruppo
lo stabilire un gruppo multi professionale di operatori sanitari capace di
comunicare e pianificare insieme, porterà a una ricchezza di esperienza, abilità e idee
all’interno dell’audit.
Addestramento
È utile avere almeno alcuni membri del gruppo che hanno già fatto esperienza
del processo di audit e ne hanno acquisito le specifiche competenze nel progettarlo e
pianificarlo. Organizzazioni quali il Joanna Briggs Institute potranno fornire le
competenze e le conoscenze utili al fine di iniziare nella propria struttura il ciclo
dell’audit clinico e modificare così la pratica.
Tempo dedicato
Fare un audit clinico richiede tempo! Senza poter dedicare del tempo nelle
attività di audit, i membri dello staff diverranno sovraccarichi e i loro standard
assistenziali potrebbero peggiorare.
Accesso alle informazioni
I verificatori chiederanno di poter accedere alle migliori evidenze (per es.
attraverso abbonamenti a riviste, contatti con gruppi professionali, accesso a banche
dati…). Anche l’accesso alle informazioni interne quali, per esempio le cartelle
cliniche, sarà essenziale per la conduzione dell’audit.
Comunicazione
Tenere tutti informati circa il processo e mantenere la consapevolezza degli
obiettivi identificati, permetterà l’aumento di suggerimenti da parte dello staff,
25
incoraggerà ad intraprendere i cambiamenti nella pratica e diminuirà il sentimento di
“minaccia” che percepiscono le persone non informate.
Coinvolgimento degli utenti/clienti
L’obiettivo primario dell’audit clinico è quello di conseguire i migliori risultati
per i pazienti. Coinvolgere il più possibile i gruppi e le associazioni più rilevanti
faciliterà la probabilità di successo dell’audit nel raggiungere il suo obiettivo
primario.
I pazienti potrebbero essere coinvolti nel gruppo di audit, i loro suggerimenti
devono essere presi in considerazione quando si sta decidendo l’argomento/tema da
sottoporre a audit e sentire il loro parere per capire come percepiscono l’argomento
scelto durante il processo.
Questi sono tutte modalità utili per assicurarsi che essi siano coinvolti
(Johnson et all, 2000; Marrell and Harvey, 1999).
26
SCRIVERE IL RESOCONTO DI UN AUDIT
Dopo aver completato un audit, deve essere stilato un resoconto al fine di
informare circa i risultati tutte le persone coinvolte. Tale resoconto permette inoltre di
lasciare una traccia delle attività di miglioramento continuo per il processo di
Accreditamento.
La struttura base del resoconto dovrà ricalcare quella del protocollo stilato
come guida del processo.
ESEMPIO DI UN RESOCONTO DI AUDIT
Titolo dell’audit
Il titolo deve contenere il problema clinico che è stato sottoposto ad audit così
come gli standard più rilevanti di buona pratica.
Il gruppo di audit
Un audit clinico è spesso multi disciplinare, è perciò necessario identificare chi
è stato coinvolto, chi era il responsabile del progetto e tutti gli altri dettagli rilevanti.
Anche compilare una elenco delle professionalità che si sono coinvolte nel
processo e che rivestono ruoli chiave quali i direttori infermieristici o altri esperti, è
utile anche se non sono stati coinvolti direttamente.
Scenario
Lo scenario deve chiaramente mostrare come è stato identificato il problema
clinico e perché è stato scelto. Questo passaggio è legato a quanto scritto nella Fase 1:
“definire la miglior pratica, scegliere un argomento” (pag. 14).
Evidenza
Il resoconto di audit deve far riferimento a ricerche rilevanti e indicare in che
modo le evidenze trovate sono state incorporate negli strumenti di misurazione
proposti includendo gli standard e gli indicatori dell’audit.
Obiettivi
Vedi quanto scritto nella Fase 1: “definire la miglior pratica, formulare una
domanda”, (pag. 14-15).
27
Metodo
Caratteristiche dei casi/partecipanti
Numero di casi/partecipanti che sono stati campionati (riferirsi al paragrafo:
“Raccolta dati/campionamento”, pag. 20)
Periodo identificato per la raccolta dati
Metodo di raccolta dati: osservazione, intervista, revisione della
documentazione, questionario…….
Etica
Benché spesso considerata come parte separata rispetto alle attività di ricerca,
un audit deve sempre essere condotto secondo le linee guida etiche al fine di
assicurare che nulla di nocivo venga fatto e che la privacy, l’anonimità e la
partecipazione volontaria siano assicurate laddove un audit coinvolga pazienti o
familiari.
Risultati
I risultati devono essere presentati e devono essere enunciate le conclusioni che
si possono trarre da essi.
Se è stata fatta una revisione fra pari occorre evidenziarla per dar maggior
forza alle conclusioni. Inoltre ci deve essere una chiara dichiarazione se gli obiettivi
sono stati raggiunti o meno.
Raccomandazioni
Il resoconto deve poi proseguire sottolineando i miglioramenti che sono stati
eventualmente pianificati in quelle aree della pratica clinica che non hanno raggiunto
gli standard definiti dall’audit. Si può includere quale attività è stata modificata e in
che modo, il razionale del piano d’azione, chi è stato coinvolto, in che modo si è
proceduto a modificare la pratica e qualsiasi problema incontrato.
Periodo identificato per riverificare (re-audit)
Se si possiedono già evidenze sul miglioramento della pratica, occorre
includerle nel resoconto. Se si sta decidendo di riverificare la pratica a seguito
dell’implementazione di azioni pianificate, occorre mettere nel resoconto quando
verrà effettuata tale riverifica e qualsiasi altro controllo pianificato richiesto dopo
l’audit includendo qualsiasi raccomandazione fatta dal gruppo di audit.
28
Bibliografia
Burnett, A & Winyard, G. (1998) Clinical audit at the Heart of Clinical Effectivness.
Journal of Quality in Clinical Practice 18 (1): 3-19
Dickson, E. (1998) Clinical Effectivness for Health Care Quality Improvement.
Journal of Quality in Clinical Practice 18 (1): 37-46
Garland, G & Corfield, F. (1999) Audit, in Hamer, S. & Collins, G. Achieving
Evidence Based Practice. Balliere Tindall: London p. 129-149
Johnson, G., Cromie, I., Davies, H. Alder, E. & Millard, A. (2000) Reviewing
Audit : Barriers and Facilitating Factors for Effective Clinical Audit. Quality in
Health Care. 9(1): 23-26
Kinn, S. (1995) Clinical Audit: A Tool for Nursing Practice. Nursing Standard. 9(15):
35-36.
Morgan, C. & Harvey, G. (1996) Clinical Audit. Nursing Standard. 10(17): 38-44.
Morgan, C. & Harvey, G. (1999) The Clinical Audit Handbook Balliere Tindall:
London.
National Centre for Clinical Audit (1997) Key Points from Audit Literature Related
to Criteria for Clinical Audit. London: NCCA.
NHS Executive Clinical Effectivness (1998) Clinical Effectivness. Nursing Time.
July. P 1-31.
29
ALLEGATO 1:
Esempio di scheda di audit completata
30
_________________________________
STRUTTURA/REPARTO
JBI
CLINICAL AUDITING
PROGRAM
Tema dell’Audit:
Gestione dei dispositivi di accesso vascolare periferico (cateteri venosi periferici: CVP)
Obiettivi dell’Audit:
Misurare gli interventi assistenziali ricevuti dai pazienti in rapporto alla riduzione del rischio di
infezioni nosocomiali.
Razionale:
La cura dei CVP basata sulle raccomandazioni sulla miglior pratica, può ridurre il rischio,
l’incidenza delle complicazioni relative all’uso di tali CVP
Gruppo di Audit:……………………..
DEFINIZIONI
LINEE GUIDA
INDICATORI per l’AUDIT
1 il CVP è inserito in un arto superiore
1. 100% dei CVP inseriti in condizioni
routinarie verrà posizionato in un arto
superiore.
2 il CVP è riposizionato ogni 72 ore
2. 100% dei CVP sono tolti entro 72 ore
3 i CVP inseriti in emergenza sono riposizionati
entro 24 ore
3. 100% di pazienti in condizioni di
emergenza hanno il CVP riposizionato entro
24 ore.
4 i set infusivi sono sostituiti entro 72 ore
insieme al CVP
4. il 100% dei set infusivi sono sostituiti
entro 72 ore
Bibliografia:
JBI Best Practice: Vol 2 issue 1 1998
Firma
data
31
INDICATORI per l’AUDIT
1. il 100% dei CVP inseriti in condizioni routinarie verrà posizionato in un arto superiore.
Struttura
S1-1 presenza di linee guida
procedurali per lo staff sull’uso
degli arti superiori come sede
elettiva per il CVP.
S1-2 dove possibile promuovere
aggiornamenti e addestramenti
sull’inserimento dei CVP negli
arti superiori
S1-3 inserimenti fatti in
emergenza vengono
documentati come tali.
Processo
P1-1 lo staff è in grado di
accedere alle procedure più
rilevanti sull’inserzione dei
CVP.
P1-2 lo staff dedicato
all’inserimento dei CVP è
competente nell’inserimento
degli stessi negli arti superiori.
P1-3 sono disponibili le risorse
al fine di promuovere l’uso di
documentazione in condizioni
di emergenza.
Risultato
R1-1 lo staff conosce le
procedure della struttura e sa
metterle in atto.
S1-4
P1-4
R1-4
R1-2 la maggioranza degli
inserimenti fatti in via routinaria
è negli arti superiori.
R1-3 il CVP inserito in
emergenza è chiaramente
identificabile.
2 Il 100% dei CVP sono tolti entro 72 ore
Struttura
S2-1 le linee guida indicano
chiaramente che il tempo giusto
per togliere il CVP è entro 72
ore
S2-2 la data di inserimento del
CVP è rintracciabile
Processo
P2-1 il sistema informativo è
aggiornato e basato sulla
miglior evidenza.
Risultato
R2-1 lo staff conosce I tempi
ottimali per la rimozione dei
CVP
P2-2 la data d’inserimento del
CVP è registrata nella
documentazione clinica
S2-3
P2-3
R2-2 la data di inserimento del
CVP è segnalata in una
posizione nota e vicino al punto
d’inserzione.
R2-3
3 il 100% dei pazienti in condizioni d’emergenza hanno il CVP riposizionato entro 24 ore.
Struttura
S3-1 le circostanze e il sito
d’inserzione del CVP sono
documentate
Processo
P3-1 personale qualificato è
contattato al fine di
riposizionare il CVP
Risultato
R3-1 il CVP è riposizionato
entro 24 ore
S3-2
P3-2
R3-2
S3-3
P3-3
R3-3
Firma
data
32
3
2
1
Indicatori
di audit
I corsi e gli addestramenti definiscono
gli arti superiori come zone di
inserimento dei CVP ma la pratica se ne
discosta
Esaminare i programmi
educativi e di addestramento in
riferimento all’inserimento dei
CVP negli arti superiori ( 1
giorno, tutti i documenti)
S3-1 le circostanze e il sito di Revisionare la documentazione
per la segnalazione delle
inserimento del CVP sono
circostanze circa l’inserimento
documentate
del CVP (5 giorni, 10 casi, tutti i
documenti
S2-1 le linee guida indicano Comparare le linee guida con gli
standard di Miglior Pratica (4
chiaramente che il tempo
giusto per rimuovere il CVP è giorni, manuale di pratica)
entro 72 ore.
Revisionare la documentazione
più rilevante per le segnalazioni
S2-2 la data di inserimento
delle date di inserimento (5
del CVP è rintracciabile
giorni, 10 casi, tutti i documenti)
La situazione in cui è stato inserito il
CVP è chiaramente rintracciabile sia
quando è avvenuto in emergenza sia in
via routinaria in tutte le cartelle dei 10
pazienti
Sì Sì Sì No No Sì No No No no
Le informazioni prese dalla Miglior
Pratica stanno per essere inserite nel
manuale per quanto riguarda i tempi di
rimozione dei CVP
Il manuale e le politiche non descrivono
la selezione dei punti di inserimento
negli arti superiori
Revisionare le politiche e le
procedure (2 giorni, tutti i
documenti)
S1-1 presenza di linee guida
procedurali per lo staff
sull’uso degli arti superiori
come sede elettiva per i CVP
S1-2 sono disponibili
aggiornamenti e
addestramenti
Risultati e commenti
Attività di audit
Criteri
100%
40%
0%
50%
0%
Raggiunta
Aderenza
33
100%
(di risposte
sì)
100%
100%
100%
(risposte sì
ad entrambe
le domande)
Attesa
3
2
1
Indicatori
di audit
Sì Sì No No No
Verificare i fogli di ricovero per
ricercare segnalazioni di
inserimento in emergenza dove
le condizioni di asepsi possono
essere state compromesse (6
giorni, tutte le cartelle cliniche)
P3-1 personale qualificato è
contattato al fine di
riposizionare il CVP
Identificati 5 incanulamenti fatti in
emergenza con rischio di
compromissione dell’asepsi, 3 non
furono sostituiti entro 24 ore
Sì Sì Sì Sì No No Sì Sì Sì Sì
Revisionate 10 cartelle cliniche di
pazienti con CVP. Non c’erano altri
pazienti con CVP ricoverati in reparto
Il manuale pratico non è chiaramente
basato sull’evidenza per quanto
riguarda i tempi di rimozione
Verificare la documentazione
principale per ricercare le
segnalazioni delle date
d’inserimento (6 giorni, tutte le
cartelle cliniche)
Revisionare le procedure e le
linee guida per l’evidenza (6
giorni, tutti i documenti)
P2-1 il sistema informativo è
aggiornato e basato sulla
miglior evidenza
Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì No Sì Sì
P2-2 la data di inserimento
del CVP è registrata
Osservare lo staff mentre
inserisce il CVP nell’arto
superiore. (10 membri dello
staff, 6 giorni)
P1-2 lo staff è competente
nell’inserimento dei CVP
Vedere dove è riposto il manuale Il manuale è riposto in guardiola, non
sottochiave, facilmente accessibile.
delle procedure, intervistare lo
staff (tutto lo staff, 6 giorni)
P1-1 lo staff è in grado di
accedere alle procedure più
rilevanti sull’inserimento dei
CVP
Risultati e commenti
Attività di audit
Criteri
40%
80%
0%
osservati
90%, 10
100%
Raggiunta
Aderenza
34
(di risposte
sì)
100%
100%
100%
100%
100%
Attesa
_________________________________
STRUTTURA/REPARTO
JBI
CLINICAL AUDITING
PROGRAM
Tema dell’Audit:
Gestione dei dispositivi di accesso vascolare periferico (cateteri venosi periferici: CVP)
SINTESI DEI RISULTATI DELL’AUDIT E PIANO D’AZIONE
1. S1-1 a S1-2
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
Il manuale non definisce di
inserire i CVP negli arti
superiori
Sollecitare la costituzione della
commissione per la revisione
del manuale
Firma
2. S2-1 a S2-2
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
1. Il manuale non definisce i
tempi ideali di rimozione
Sollecitare la costituzione di
una commissione per la
revisione della pratica
Firma
2 settimane
2. La linea guida per
l’inserimento dei CVP e i loro
tempi di permanenza non è
disponibile in reparto
Raccomandare l’estensione di
manuali pratici comprensivi di
esempi di strumenti di
registrazione
Firma
1 mese
3. S3-1 a …………..
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
2 settimane
35
SINTESI DEI RISULTATI DELL’AUDIT E PIANO D’AZIONE continua…………….
4.
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
5.
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
CONCLUSIONI E RISULTATI DELL’ATTIVITA’ DI AUDIT
FIRMA
DATA:
36
ALLEGATO 2
Modello di scheda per un audit
37
JBI
CLINICAL AUDITING
PROGRAM
_________________________________
STRUTTURA/REPARTO
Tema dell’Audit:
Obiettivi dell’Audit:
Razionale:
Gruppo di Audit:
DEFINIZIONI
LINEE GUIDA
INDICATORI per l’AUDIT
1
1.
2
2.
3
3.
Bibliografia:
Firma
data
38
INDICATORI per l’AUDIT
1.
Struttura
S1-
Processo
P1-
Risultato
R1-
S2-
P2-
R2-
S3-
P3-
R3-
S4-
P4-
R4-
Struttura
S1-
Processo
P1-
Risultato
R1-
S2-
P2-
R2-
S3-
P3-
R3-
S4-
P4-
R4-
Struttura
S1-
Processo
P1-
Risultato
R1-
S2-
P2-
R2-
S3-
P3-
R3-
S4-
P4-
R4-
2
3
Firma
data
39
Indicatori
di audit
Criteri
Attività di audit
Risultati e commenti
Raggiunta
Aderenza
Attesa
40
Indicatori
di audit
Criteri
Attività di audit
Risultati e commenti
Raggiunta
Aderenza
Attesa
41
_________________________________
STRUTTURA REPARTO
JBI
CLINICAL AUDITING
PROGRAM
Tema dell’Audit:
SINTESI DEI RISULTATI DELL’AUDIT E PIANO D’AZIONE
1.
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
2.
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
3.
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
42
SINTESI DEI RISULTATI DELL’AUDIT E PIANO D’AZIONE continua…………….
4.
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
5.
Problemi identificati
Azioni
Responsabilità e data prevista
CONCLUSIONI E RISULTATI DELL’ATTIVITA’ DI AUDIT
FIRMA
DATA:
43