MOD.P030
SOLO
PER
Comune di Riparbella
MARCA
DA
BOLLO
Provincia di Pisa
Piazza del Popolo, 1 - 56046 Riparbella
Tel: 0586-697111 Fax: 0586-697327
SUAE Bassa Val di Cecina - Polo di Cecina
Sito Web: www.suae-bassavaldicecina.it
PUBBLICI ESERCIZI
SEZ. A
DOMANDA di AUTORIZZAZIONE
Apertura ……………………
Trasferimento …………..…
Variazione ………………...
SEZ. B
[P0300]
[P0301]
[P0302]
COMUNICAZIONE
Subingresso .……………….
Cessazione …………………
Variazione non sostanziale..
[P0305]
[P0306]
[P0303]
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________,
nato/a a ______________________________________________ (Prov. _______) il _________________
codice fiscale__________________________________________ P.IVA ___________________________
residente in ______________________________________________________________ (Prov. _______)
via ____________________________________ n° _____, in qualità di
Proprietario/titolare
Legale Rappresentante
della società _____________________________________________________________ con sede legale in
__________________________________ Via ______________________________________________
Cod. Fisc/P.IVA _________________________________________________________________________
con iscrizione al R.E.C. n. ___________ del ____________________ presso la C.C.I.A.A. di
____________________________ per la somministrazione di alimenti e bevande.
Delegato/a/Preposto/a Sig/ra _____________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ (Prov. _______) il _________________
cod. fiscale____________________________________________ P.IVA ___________________________
residente in ______________________________________________________________ (Prov. _______)
via ____________________________________ n° _____, iscritto al R.E.C. presso la C.C.I.A.A. di
______________________________________ al n. ________________ in data _____________________
1
MOD.P030
SEZIONE A
CHIEDE
1) l’autorizzazione di pubblico esercizio (bar, ristoranti e altre attività di cui all’art. 5 Legge 287/91)
tipo A
Esercizi di ristorazione, per la somministrazione di pasti e bevande, comprese quelle
aventi un contenuto alcolico superiore al 21% del volume, e di latte (ristoranti, trattorie, tavole calde,
pizzerie, birrerie, self-service, fast food etc.)
autorizzazione annuale
autorizzazione stagionale
tipo B
Esercizi per la somministrazione di bevande, comprese quelle alcoliche di qualsiasi
gradazione, nonché di latte, di dolciumi, compresi i generi di pasticceria e gelateria e di prodotti di
gastronomia (bar, caffè, gelaterie, pasticcerie ed esercizi similari)
autorizzazione annuale
autorizzazione stagionale
tipo C
Esercizi di cui alle lettere A e B art. 5 Legge 287/91, in cui la somministrazione di
alimenti e bevande viene effettuata congiuntamente ad attività di trattenimento e svago, in sale da
ballo, sale da gioco, locali notturni, stabilimenti balneari
autorizzazione annuale
autorizzazione stagionale¹
nei locali o su area ubicati/a in _____________________________________________________________
Via ______________________________________________ della superficie di mq.___________________
2
con una superficie complessiva di somministrazione di mq. ______________________________________
di proprietà del/la richiedente (specificare gli estremi del titolo di proprietà) in virtù del rogito
Notaio______________________________________ n. _________ del _________________ rep.
n. _____________ del _____________________________
di proprietà di ______________________________________________ e nella disponibilità del/la
richiedente in forza del contratto di ________________________________ rogito Notaio
__________________________________________ n. __________ del _________________ rep.
n. ______________ del ____________________________
2) per reintestazione a seguito di cessazione del contratto d’affitto d’azienda in
data____________________ avvenuto per il seguente motivo (indicare se scaduto e non rinnovato
affitto
o
risoluzione
anticipata
del
contratto
o
altro)
_____________________________________________________________________________
3) l’autorizzazione temporanea¹per la preparazione e somministrazione di alimenti e bevande
♦
♦
nei locali ubicati in __________________________________ Via _________________________
della superficie di mq.___________________
su area sita in _______________________________________ Via _________________________
di mq. (dimensioni mt x mt) _____________________ per la quale si chiede occupazione di suolo
pubblico
SI
NO
nell’ambito della manifestazione denominata _____________________________________________
che si svolgerà in data ________________________ (si allega il programma delle iniziative relative alla
manifestazione)
4) l’aggiornamento dell’autorizzazione per:
Variazione nella superficie di somministrazione che comporta modifiche sostanziali da
mq._____________ a mq. _________________
5) l’autorizzazione al trasferimento
stessa zona
altra zona
del pubblico esercizio ___________________________________________________________,
Frazione __________________________________ da via _________________________________ a
Frazione ____________________________________ via ________________________________
in locali della superficie di mq.___________________ con una superficie complessiva di
somministrazione di mq.² ________ ____________________
2
MOD.P030
di proprietà del/la richiedente (specificare gli estremi del titolo di proprietà) in virtù del rogito
Notaio______________________________________ n. _________ del _________________ rep.
n. _____________ del _____________________________
di proprietà di ______________________________________________ e nella disponibilità del/la
richiedente in forza del contratto di ________________________________ rogito Notaio
__________________________________________ n. __________ del _________________ rep.
n. ______________ del ____________________________
SEZIONE B
COMUNICA
1) il subingresso nell’autorizzazione di pubblico esercizio avendo rilevato lo stesso di cui
all’autorizzazione n. _______ del ____________ rilasciata a ________________________________ o
precedente comunicazione di subingresso presentata da _________________________________ in
data _____________ per l’esercizio sito in _____________________________________________
Via __________________________________________________ a seguito di atto di:
compravendita
affitto d’azienda
donazione
fusione
successione
autorizzazione annuale
altre cause_______________________
autorizzazione stagionale
2) la cessazione dell’attività di ______________________________________________________
dalla data ________________________ di cui a precedenti autorizzazioni n. (riportare gli estremi
della/e autorizzazione/i all’esercizio dell’attività) __________________________________________
3) la seguente variazione non sostanziale:
Variazione di ragione sociale da ___________________________________________________ a
____________________________________________________________________________ a
seguito di atto n°__________ del_________________________
Variazione del delegato/a dal/la Sig./ra______________________________________________
al/la Sig./ra______________________________________________________________ nato/a a
_______________________________________________ il ___________________, residente in
______________________________________ Via __________________________________
C.F.________________________________________________________________ iscritto al
R.E.C. della C.C.I.A.A. di _______________________________ al n°__________ in data
______________________ per la somministrazione di alimenti e bevande
Variazione dei soci amministratori o legale rappresentante (barrare la voce che non interessa)
come da atto n° __________ del _________________________
3
MOD.P030
AI FINI DI CUI SOPRA DICHIARA
Che l’attività di somministrazione verrà svolta nel rispetto della normativa in vigore, con particolare
riguardo a quella edilizia, urbanistica, di sorvegliabilità³ dei locali e igienico-sanitaria
Di aver preso visione delle tabelle di cui al DPR 26 maggio 1959 n. 689 e DM 16 febbraio 1982 in
materia di prevenzione incendi, per cui l’esercizio dell’attività oggetto della presente domanda non è
soggetto a tale normativa
Di essere/non essere in possesso del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando
Provinciale dei Vigili del Fuoco di Livorno
Che tutto il personale addetto alla somministrazione è in possesso di regolare libretto di idoneità
sanitaria
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.
10 Legge 31 maggio 1965 n. 575” (antimafia) (nel caso di società vedi allegato 1)
Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento/il rilascio dell’autorizzazione per
l’esercizio
dell’attività
di
________________________________________________________________________________
Che il locale oggetto dell’attività risulta agibile ai fini urbanistici-edilizi come da (indicare gli estremi
degli atti abilitativi o della dichiarazione di chiusura lavori sostitutiva dell’agibilità)
_________________________________________________________________________________
Di essere in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U. delle leggi di pubblica sicurezza
approvato con R.D. 18 giugno 1931 n.° 773
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e conseguenze in termini di decadenza dei
benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera.
Informativa Privacy ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96 “Tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali”: I dati riportati nella presente dichiarazione saranno utilizzati, ai
sensi delle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di
questa Amministrazione.
Recapito telefonico:
____________________________________________________________________
E-Mail:
_______________________________ @ __________________________________
Data _________________
In Fede
__________________________________
4
MOD.P030
Allegati
Planimetria in scala 1:100 con destinazione d’uso dei locali firmata da un tecnico abilitato
Dichiarazione di accettazione del delegato alla somministrazione (in caso di autorizzazione temporanea)
Procura istitutoria in forma di atto notarile nel caso venga delegato un soggetto diverso dal richiedente
alla somministrazione (non allegare in caso di richiesta di “trasferimento”, salvo non siano intervenute
variazioni)
Fotocopia conforme dell’atto registrato o certificazione notarile relativa al punto n. 1 SEZ. B
(comunicazione in subingresso)
Fotocopia conforme atto costitutivo e relativo statuto in caso di società (non allegare in caso di richiesta
di “trasferimento”, salvo non siano intervenute variazioni all’interno della società)
Fotocopia del titolo di proprietà o d’uso dell’immobile ove si svolge l’attività
Documentazione relativa alla richiesta di autorizzazione igienico sanitaria (relativamente ai casi 1, 2 e 3
solo nei casi di variazione della superficie di somministrazione, 4 della SEZ. A)
Autocertificazione igienico sanitaria, quando non siano state apportate modifiche ai locali oggetto
dell’attività (solo nei casi di subingresso o reintestazione)
Documentazione relativa all’ottenimento del certificato prevenzione incendi (quando la presente istanza
ricada nei casi previsti dalla normativa e il richiedente non ne sia ancora in possesso)
Fotocopia della raccomandata A/R indirizzata al proprietario del fondo in caso di subentro nel contratto di
locazione a seguito di subingresso all’esercizio dell’attività
Fotocopia di un documento d’identità quando la sottoscrizione dell’istanza non avvenga in presenza del
dipendente comunale incaricato del ricevimento dell’istanza.
N. 1 marca da bollo da £. 20.000
Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva della certificazione penale
note:
1 – si intende autorizzazione temporanea quando ha una durata che non supera i quattro mesi.
2 – per superficie di somministrazione si intende l’area coperta dove si svolge l’attività di somministrazione e
vendita, esclusi i locali di servizio, di deposito e gli uffici. Non costituiscono superficie di somministrazione le
aree occupate da sale gioco, sale da biliardo sale destinate a funzioni di trattenimento e svago e simili.
3 – I decreti ministeriali 564/92 e 534/94 stabiliscono i seguenti criteri di sorvegliabilità:
- sorvegliabilità esterna:
le porte e gli altri ingressi del locale e delle aree adibite, anche temporaneamente, alla somministrazione di
alimenti e bevande devono consentire l’accesso diretto alla strada, piazza o altro luogo pubblico e non
possono essere utilizzati per l’accesso ad abitazioni private;
- locali parzialmente interrati:
gli accessi devono essere integralmente visibili dalla strada, piazza o altro luogo pubblico;
- locali posti ad un livello superiore al piano stradale:
gli accessi devono essere visibili dall’esterno per permettere la verifica da parte dell’autorità di pubblica
sicurezza. Durante l’orario di apertura dell’esercizio, non ci possono essere impedimenti all’ingresso e
all’uscita dei locali; le porte di accesso devono essere costruite in modo da consentire sempre l’apertura
esterna;
- sorvegliabilità interna:
le suddivisioni interne del locale, esclusi i servizi igienici ed i vani chiusi al pubblico, non possono essere
chiuse da porte o grate munite di serrature o ad altri sistemi di chiusura che non consentono un immediato
accesso. Eventuali vani interni, chiusi al pubblico, devono essere indicati al momento della richiesta di
autorizzazione e non può essere impedito l’accesso all’autorità di pubblica sicurezza.
L’identificabilità degli accessi, dei vani interni chiusi al pubblico e delle vie d’uscita deve essere assicurata
con targhe e/o indicazioni luminose
5