MOD.P036
No per
Sez. B
Comune di Bibbona
Marca
da bollo
Provincia di Livorno
Piazza Colombo, 1 - 57020 Bibbona
Tel: 0586-672111 Fax: 0586-670363
SUAE Bassa Val di Cecina - Polo di Cecina
Sito Web: www.suae-bassavaldicecina.it
PUBBLICI ESERCIZI
Dichiarazione di inizio attività
in cui sia prevalente l’attività di trattenimento e svago
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________,
nato/a a ______________________________________________ (Prov. _______) il _________________
codice fiscale__________________________________________ P.IVA ___________________________
residente in ______________________________________________________________ (Prov. _______)
via ____________________________________ n° _____, in qualità di
Proprietario/titolare
Legale Rappresentante
della società _____________________________________________________________ con sede legale in
__________________________________ Via ______________________________________________
Cod. Fisc/P.IVA _________________________________________________________________________
con iscrizione al R.E.C. n. ___________ del ____________________ presso la C.C.I.A.A. di
____________________________ per la somministrazione di alimenti e bevande.
Delegato/a/Preposto/a Sig/ra _____________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ (Prov. _______) il _________________
cod. fiscale____________________________________________ P.IVA ___________________________
residente in ______________________________________________________________ (Prov. _______)
via ____________________________________ n° _____, iscritto al R.E.C. presso la C.C.I.A.A. di
______________________________________ al n. ________________ in data _____________________
denuncia
1) l’inizio dell’attività di somministrazione alimenti e bevande (bar, ristoranti e altre attività di cui all’art. 5
Legge 287/91)
tipo C
Esercizi di cui alle lettere A e B art. 5 Legge 287/91, in cui la somministrazione di
alimenti e bevande viene effettuata congiuntamente all’attività prevalente di trattenimento e svago,
in sale da ballo, sale da gioco, locali notturni, stabilimenti balneari
autorizzazione annuale
autorizzazione stagionale
tipo D
Esercizi di cui alla lettera B art. 5 Legge 287/91 nei quali è esclusa la
somministrazione di bevande alcoliche di qualsiasi gradazione
autorizzazione annuale
autorizzazione stagionale
nei locali o su area ubicati/a in _______________________________________ Via
____________________ con una superficie complessiva di somministrazione di mq.¹
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______________________ in cui è effettuata congiuntamente all’attività prevalente di
trattenimento e svago (specificare quale)
sale da ballo
discoteche
cinema
sale da gioco
stabilimenti balneari
esercizi similari
___________________________________
di proprietà del/la richiedente (specificare gli estremi del titolo di proprietà) in virtù del rogito
Notaio______________________________________ n. _________ del _________________
registrato al rep. n. _____________ del _____________________________
di proprietà di ______________________________________________ e nella disponibilità del/la
richiedente in forza del contratto di ________________________________ rogito Notaio
__________________________________________ n. __________ del _________________
registrato al rep. n. _____________ del _____________________________
2) la reintestazione a seguito di cessazione del contratto d’affitto d’azienda in
data____________________ avvenuto per il seguente motivo (indicare se scaduto e non rinnovato
affitto
o
risoluzione
anticipata
del
contratto
o
altro)
_________________________________________________________________________________
3) l’aggiornamento dell’autorizzazione per la seguente variazione avvenuta nell’impresa/società:
Variazione di ragione sociale da ___________________________________________________ a
____________________________________________________________________________ a
seguito di atto n°__________ del_________________________
Variazione del delegato/a dal/la Sig./ra______________________________________________
al/la Sig./ra______________________________________________________________ nato/a a
_______________________________________________ il ___________________, residente in
______________________________________ Via __________________________________
C.F.________________________________________________________________ iscritto al
R.E.C. della C.C.I.A.A. di _______________________________ al n°__________ in data
______________________ per la somministrazione di alimenti e bevande
Variazione dei soci amministratori o legale rappresentante (barrare la voce che non interessa)
come da atto n° __________ del _________________________
Variazione nella superficie
_________________
di
somministrazione
da
mq._____________
a
mq.
4) il subingresso nell’autorizzazione di pubblico esercizio avendo rilevato lo stesso di cui
all’autorizzazione n. _______ del ____________ rilasciata a ________________________________
per l’esercizio sito in ________________________________________________________ Via
__________________________________________________ a seguito di atto di:
compravendita
affitto d’azienda
donazione
fusione
altre cause__________________________
successione
autorizzazione annuale
autorizzazione stagionale
5) la cessazione dell’attività di ______________________________________________________
dalla data ________________________ di cui a precedenti autorizzazioni n. (riportare gli estremi
della/e autorizzazione/i all’esercizio dell’attività) __________________________________________
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AI FINI DI CUI SOPRA DICHIARA
Che il sottoscritto richiedente è gestore e in disponibilità dell’attività in virtù dell’atto di
_______________________________ rogito Notaio ______________________________________
n. _________ del __________________ registrato al rep. n. __________ del ___________________
Che l’attività di somministrazione verrà svolta nel rispetto della normativa in vigore, con particolare
riguardo a quella edilizia, urbanistica, di sorvegliabilità³ dei locali e igienico-sanitaria
Che l’attività prevalente nell’esercizio pubblico è quella di intrattenimento e svago, relativa a
_________________________________________________________________________________
Di aver preso visione delle tabelle di cui al DPR 26 maggio 1959 n. 689 e DM 16 febbraio 1982 in
materia di prevenzione incendi, per cui l’esercizio dell’attività oggetto della presente domanda non è
soggetto a tale normativa
Di essere/non essere in possesso del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando
Provinciale dei Vigili del Fuoco di Livorno
Che tutto il personale addetto alla somministrazione è in possesso di regolare libretto di idoneità
sanitaria
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.
10 Legge 31 maggio 1965 n. 575” (antimafia) (nel caso di società vedi allegato 1)
Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento/il rilascio dell’autorizzazione per
l’esercizio
dell’attività
di
________________________________________________________________________________
Che il locale oggetto dell’attività risulta agibile ai fini urbanistici-edilizi come da (indicare gli estremi
degli atti abilitativi o della dichiarazione di chiusura lavori sostitutiva dell’agibilità)
_________________________________________________________________________________
Di essere in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U. delle leggi di pubblica sicurezza
approvato con R.D. 18 giugno 1931 n.° 773
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e conseguenze in termini di decadenza dei
benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera.
Informativa Privacy ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96 “Tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali”: I dati riportati nella presente dichiarazione saranno utilizzati, ai
sensi delle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di
questa Amministrazione.
Recapito telefonico: ____________________________________________________________________
Mail:
_____________________________ @ ____________________________________
Data _________________
In Fede
__________________________________
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Allegati
Planimetria in scala 1:100 con destinazione d’uso dei locali firmata da un tecnico abilitato
Procura istitutoria in forma di atto notarile nel caso venga delegato un soggetto diverso dal richiedente
alla somministrazione (non allegare in caso di richiesta di “trasferimento”, salvo non siano intervenute
variazioni)
Fotocopia dell’atto registrato o certificazione notarile relativa alla comunicazione in subingresso
Fotocopia atto costitutivo e relativo statuto in caso di società
Fotocopia del titolo di proprietà o d’uso dell’immobile ove si svolge l’attività
Fotocopia del titolo di disponibilità dell’attività
Documentazione relativa alla richiesta di autorizzazione igienico sanitaria
Autocertificazione igienico sanitaria, quando non siano state apportate modifiche ai locali oggetto
dell’attività, nei casi di subingresso o reintestazione
Documentazione relativa all’ottenimento del certificato prevenzione incendi (quando la presente istanza
ricada nei casi previsti dalla normativa e il richiedente non ne sia ancora in possesso)
Fotocopia della raccomandata A/R indirizzata al proprietario del fondo in caso di subentro nel contratto di
locazione a seguito di subingresso all’esercizio dell’attività
Fotocopia di un documento d’identità quando la sottoscrizione dell’istanza non avvenga in presenza del
dipendente comunale incaricato del ricevimento dell’istanza.
N. 1 marca da bollo da £. 20.000
Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva della certificazione penale
note:
1 – per superficie di somministrazione si intende l’area coperta dove si svolge l’attività di somministrazione e
vendita, esclusi i locali di servizio, di deposito e gli uffici. Non costituiscono superficie di somministrazione le
aree occupate da sale gioco, sale da biliardo sale destinate a funzioni di trattenimento e svago e simili.
2 – I decreti ministeriali 564/92 e 534/94 stabiliscono i seguenti criteri di sorvegliabilità:
- sorvegliabilità esterna:
le porte e gli altri ingressi del locale e delle aree adibite, anche temporaneamente, alla somministrazione di
alimenti e bevande devono consentire l’accesso diretto alla strada, piazza o altro luogo pubblico e non
possono essere utilizzati per l’accesso ad abitazioni private;
- locali parzialmente interrati:
gli accessi devono essere integralmente visibili dalla strada, piazza o altro luogo pubblico;
- locali posti ad un livello superiore al piano stradale:
gli accessi devono essere visibili dall’esterno per permettere la verifica da parte dell’autorità di pubblica
sicurezza. Durante l’orario di apertura dell’esercizio, non ci possono essere impedimenti all’ingresso e
all’uscita dei locali; le porte di accesso devono essere costruite in modo da consentire sempre l’apertura
esterna;
- sorvegliabilità interna:
le suddivisioni interne del locale, esclusi i servizi igienici ed i vani chiusi al pubblico, non possono essere
chiuse da porte o grate munite di serrature o ad altri sistemi di chiusura che non consentono un immediato
accesso. Eventuali vani interni, chiusi al pubblico, devono essere indicati al momento della richiesta di
autorizzazione e non può essere impedito l’accesso all’autorità di pubblica sicurezza.
L’identificabilità degli accessi, dei vani interni chiusi al pubblico e delle vie d’uscita deve essere assicurata
con targhe e/o indicazioni luminose
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