Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177
La diagnostica e lo screening prenatale
delle anomalie congenite
Gianluigi Pilu
[email protected]
Cause di mortalità infantile (%) nelle
nazioni sviluppate
Anomalie
basso peso/prematurità
morte improvvisa
complicazioni materne
asfissia
infezioni
ferite
Placenta
polmonite/influenza
0
5
10
15
20
Anomalie congenite:
categorie principali
1. Malformazioni
•
•
Isolate
Multiple
2. Anomalie cromosomiche
3. Malattie genetiche/metaboliche/ funzionali
Anomalie congenite:
frequenza
Anomalie maggiori
– evidenti alla nascita
– evidenti in seguito
Anomalie minori
2,5%
2-3%
10%
Frequenza delle malformazioni/10.000 nati
(EUROCAT 2006)
cardiache
68,8
genito-urinarie
45
muscolo-schel
43,3
cromosomi
34,9
SNC
24,5
facciali
15,23
digestive
15,1
sindromi genetiche
5,85
0
20
40
60
80
Identificare le anomalie congenite
prima della nascita?
• Pro
• Trattare alcune anomalie in utero/ ottimizzare il
trattamento dopo la nascita (parto in strutture
attrezzate, cure tempestive)
• Offrire la possibilità di una interruzione volontaria
di gravidanza per le anomalie più gravi
• Contro
• ?search and kill
Screening vs diagnosi
• Esame di screening: indagine sistematica su un grande
gruppo di pazienti (anche popolazione generale)
finalizzata a identificare un gruppo a rischio aumentato
su cui effettuare ulteriori indagini
• Un test di screening negativo non esclude una
patologia; un test positivo non la implica
• Esame diagnostico: esame su un paziente
sintomatico/a rischio per stabilire se sia presente o
meno una patologia
• Un efficace esame diagnostico può non essere un
efficace esame di screening
Ecografia ostetrica
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Esame diagnostico (dedicato)
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Esame di screening (di
base)
Efficacia della ecografia nella predizione
delle anomalie
• Ecografia diagnostica (esame dedicato eseguito da
operatori esperti su popolazioni a rischio
aumentato): identifica 80-90% delle anomalie; utilità
indiscussa
• Ecografia di screening (esame di base eseguito da
operatori di media esperienza sulla popolazione
generale): identifica il 40-50% delle anomalie; utilità
scientificamente discussa, entrato nella prassi
ostetrica in Italia e molti paesi sviluppati (non in
tutti)
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Eziologia delle anomalie congenite
teratogeni 3%
infezioni 4%
genica 4,5%
multifattoriale
58%
Anomalie
cromosomiche
2,3%
sconosciuta
30%
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Trisomia 21
23%
Trisomia 21 (sindrome di
Down)
• 1:1000 nati
• 30% aborti spontanei
• 50% malformazioni
• 100% ritardo mentale
severo
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Frequenza delle anomalie cromosomiche
alla nascita in funzione dell’età materna
40
tutte
anomalie/1000 nat i
35
30
25
Trisomia 21
20
15
10
5
0
15
20
25
30
età materna
35
40
45
Età materna nella regione EmiliaRomagna
1981
2006
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Tecniche invasive di diagnosi
prenatale
• Amniocentesi
• Villocentesi
• (Funicolocentesi)
Amniocentesi (14 + settimane)
Prelievo dei villi coriali (CVS) (9 + settimane)
Analisi su liquido amniotico/villi coriali
• Cromosomiche
• Esame citogenetico tradizionale
• FISH (metafasica e interfasica)
• Molecolari (CVS)
• Infettivologiche (amnio)
• Biochimiche
Amnio/CVS: indicazioni cromosomiche
Decreto 10 settembre 1998 Gazzetta Ufficiale n. 245, 20 ottobre 1998
•
•
•
•
•
Età materna avanzata (35+ anni)
Precedente figlio con cromosomopatia
Genitore portatore di cromosomopatia
Malformazioni evidenziate ecograficamente
Positività a test di screening biochimici/ecografici
Rischi amnio/CVS
• Il rischio di aborto è simile perle due procedue e
oscilla in diversi studi tra 1:200-1:1600
• Non sono noti altri effetti sfavorevoli se gli esami
sono eseguiti in modo appropriato all’epoca
giusta (amnio > 14 settimane, CVS > 9 settimane)
• Consigliata immunoprofilassi anti-D per pazienti
Rh negative con partner Rh positivo
Screening prenatale: Alfafetoproteina nel plasma
materno per la predizione di spina bifida
70% spina bifida
5% normali
Alfafetoproteina nel plasma materno
30% trisomia 21
5% normali
Traslucenza nucale aumentata
e trisomia 21
“the skin is deficient
in elasticity . . . too
large for the body”
Langdon Down:
Observations on an ethnic
classification of idiots.
Clinical Lecture Reports,
London Hospital
1866;3:259.
Fisiopatologia NT aumentata
• Scompenso cardiaco
• Congestione venosa
• Alterazione composizione matrice
extracellulare
• Anomalia del drenaggio linfatico
• Altro
Fattori che correlano con la presenza di
trisomia 21 nel prodotto di
concepimento
Traslucenza nucale
Analiti su sangue materno
•AFP
•Estriolo
•hCG
•B-hCG
•PAPP-A
Distribuzione NT in feti normali e con T21
Harris Birthright Center
Euploidi
25
20
15
10
Trisomia 21
5
0
-1
0
1
2
3
Delta NT (mm)
4
5
6
DR (%)
NT +
double(*)
100
NT
Double
90
80
70
60
50
Age
40
30
20
10
0
0
1
2
(*) cutoff risk: 1:300
3
4
5
FPR (%)
6
Test combinato per lo screening della
anomalie cromosomiche
Età materna +
Traslucenza nucale +
PAPP-A +
B-hCG =
Probabilità di trisomia 21
(1 : ***)
Rischio > 1:300 
screening positivo
Riconosce il 90% dei casi
con un tasso di falsi
positivi del 5%
Traslucenza nucale
Chi deve fare che cosa?
• Fattori di rischio contingenti (precedenti figli
affetti, età avanzata): amnio/CVS
• Basso rischio: screening per la quantificazione
del rischio
• La scelta è personale e l’adesione non deve
essere considerata automatica
Screening delle anomalie congenite
• Tutte le donne in gravidanza dovrebbero fare
una ecografia a 20 settimane
• Se ci sono problemi specifici: eco diagnostica
e/o amnio/CVS
• E’ disponibile una metodica di screening delle
anomalie cromosomiche con un alto livello di
affidabilità