CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE
INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE
Area Materno-Infantile
Medicina dell’Età Prenatale
Lezione 1
Gianluigi Pilu
[email protected]
Medicina dell’età prenatale
• La assistenza prenatale, la mortalità
materna e la mortalità infantile
• Gli screening prenatali
• Anomalie cromosomiche
• Malformazioni
• La gestione delle gravidanze presso il
termine
• La sorveglianza fetale in travaglio di parto
La assistenza prenatale
(prenatal care)
Prima della assistenza prenatale
La assistenza prenatale (antenatal care)
• Reparto dedicato alle donne in gravidanza
all’ospedale Salpetriere di Parigi nel 1853
• Rifugio per le donne gravide abbandonate di
M.me Becquet nel 1892 a Parigi
• L’apertura di un simile rifugio al Royal
Maternity Hospital di Edinburgo nel 1899 porta
un tale beneficio che il servizio viene richiesto
anche dalle donne non indigenti
• JW Ballantyne, successore di H Ferguson al
Royal Maternity Hospital conia il termine Promaternity care
• La assistenza prenatale inizia nelle nazioni
sviluppate intorno al 1910-1915
The goals of Pro-maternity care
John Williams Ballantyne (1861-1923)
• To treat maternal diseases
• To prevent fits
• To identify monsters
Assistenza prenatale
visite
esami strumentali
esami di
laboratorio
Igiene della
gravidanza
Personale esperto
assiste il parto
Igiene della gravidanza: quadro normativo
del lavoro in gravidanza (in Italia)
• Astensione obbligatoria da due mesi
prima della data prevista del parto
• Astensione immediata in caso di lavori
insalubri o pericolosi per la gravidanza
• Astensione immediata in caso di
‘gravidanza a rischio’ (certificato dello
specialista)
• Astensione di 6 mesi dopo il parto,
condivisa eventualmente con il partner
DM 6 marzo 1995: Esami di laboratorio e
strumentali per le donne in stato di
gravidanza ed a tutela della maternità (regola
la esenzione alla partecipazione alla spesa)
1. Esami di laboratorio di base all’inizio
della gravidanza (<13 settimane) e
nel terzo trimestre
2. Esame urine ogni mese
3. Esami infettivologici
4. Tre ecografie (primo, secondo e
terzo trimestre)
Mortalità materna
Maternal Mortality per 100,000 births:
UK 1840–1960
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
18
40
18
50
18
60
18
70
18
80
18
90
19
00
19
10
19
20
19
30
19
40
19
50
19
60
Maternal
Deaths
Improvements in
nutrition, sanitation
Maine 1999.
Antenatal
care
Antibiotics, banked blood,
surgical improvements
Mortalità materna
morti in gravidanza o < 42 giorni dal termine:100,000 nati
Nazioni sviluppate
27
Italia
12
Nazioni in via di sviluppo
480
Nepal
1500
Uganda
1200
Haiti
1000
Bangladesh
850
Bolivia
650
Brasile
220
0
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Global Causes of Maternal Mortality
Hemorrhage 24.8%
Infection 14.9%
19,8
24,8
Eclampsia 12.9%
7,9
14,9
12,9
6,9
12,9
Obstructed Labor
6.9%
Unsafe Abortion
12.9%
Other Direct Causes
7.9%
Indirect Causes
19.8%
Maternal Mortality: A Global Tragedy
• Annually, 585,000
women die of
pregnancy related
complications
• 99% in developing
world
• ~ 1% in developed
countries
Maternal Death Watch
Every Minute...
• 380 women become pregnant
• 190 women face unplanned or
unwanted pregnancy
• 110 women experience a
pregnancy related complication
• 40 women have an unsafe
abortion
• 1 woman dies from a
pregnancy-related
complication
What Is Safe Motherhood?
“ A woman’s ability to
have a SAFE and
healthy pregnancy
and childbirth. ”
WHO 1999.
Maternal Deaths per 100 000 livebirths
Maternal Mortality Reduction
Sri Lanka 1940–1985
1800
1600
1400
1200
1000
85% births attended
by trained personnel
800
600
400
200
0
1940–45
1950–55
1960–65
1970–75
1980–85
Cause di morte materna nelle nazioni
sviluppate
•
•
•
•
•
Emorragia intracranica
Cardiomiopatia peri-partum
Tromboembolia
Pre-eclampsia
Condizioni patologiche pre-esistenti
alla gravidanza
• Suicidio
Mortalità infantile
Mortalità perinatale e infantile
• Morti fetali (> 23-27 settimane)
• Morti neonatali (< 28 giorni)
• Morti infantili (< 1 anno)
Mortalità infantile 1950-1994 nelle 36
nazioni che pubblicano dati epidemiologici
Rosano et al J Epidemiol Community health 2000, 54;660-4
450
:10.000 infants
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1950-54 1955-59 1960-64 1965-69 1970-74
1975-9
1980-84 1985-89 1990-94
Mortalità infantile nel mondo
Mortalità infantile (< 1 anno di vita) 1999
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics
Cause di mortalità infantile (%) nelle
nazioni sviluppate
Anomalie
basso peso/prematurità
morte improvvisa
complicazioni materne
asfissia
infezioni
ferite
Placenta
polmonite/influenza
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Infant mortality rate (overall and
attributable to congenital anomalies)
1950-1994 in 36 countries
Rosano et al J Epidemiol Community health 2000, 54;660-4
450
:10.000 infants
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1950-54 1955-59 1960-64 1965-69 1970-74
1975-9
1980-84 1985-89 1990-94
% Infant mortality rate attributable to
congenital anomalies 1950-1994
in 36 countries
Rosano et al J Epidemiol Community health 2000, 54;660-4
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1950-54 1955-59 1960-64 1965-69 1970-74
1975-9
1980-84 1985-89 1990-94
Anomalie congenite:
impatto clinico
Aborti spontanei
85%
25%
Morti perinatali 25%
Morti < 1 anno 25%
Morti 1-9 anni
20%
Morti 10-14 anni 8%
1° trimestre
2° trimestre
Ricoveri
totali
30%
Ricoveri
ripetuti
70%
Screening prenatali
Eziologia delle anomalie congenite
teratogeni 3%
infezioni 4%
genica 4,5%
multifattoriale
58%
Anomalie
cromosomiche
2,3%
sconosciuta
30%
Trisomia 21
23%
Trisomia 21 (sindrome
di Down)
• 1:1000 nati
• 30% aborti spontanei
• 50% malformazioni
• 100% ritardo mentale
severo
Frequenza delle anomalie cromosomiche alla
nascita in funzione dell’età materna
40
tutte
anomalie/1000 nat i
35
30
25
Trisomia 21
20
15
10
5
0
15
20
25
30
età materna
35
40
45
Frequenza delle anomalie cromosomiche in
funzione della età materna
Età
Trisomia 21
Tutte
20
1: 1508
1: 500
30
1: 885
1: 323
35
1: 351
1: 192
37
1: 215
1: 127
40
1: 95
1: 66
45
1: 29
1: 21
Il numero magico 35
• 35 anni è tradizionalmente la soglia
che identifica le gravide a maggiore
rischio per età avanzata
• La ragione è incerta (5% della
popolazione)
• Il termine ‘gravidanza attempata’ non
è più nell’uso corrente
Nascite 1986-1995:
donne di età > 35 anni
16
> 35 anni
14
% dei parti
12
10
35-37
anni
8
6
> 37
anni
4
2
0
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
Identificare le anomalie congenite prima
della nascita?
• Pro
• Trattare alcune anomalie in utero/
ottimizzare il trattamento dopo la nascita
(parto in strutture attrezzate, cure
tempestive)
• Offrire la possibilità di una interruzione
volontaria di gravidanza per le anomalie
più gravi
• Contro
• ?search and kill
Tecniche per la diagnosi prenatale
delle anomalie cromosomiche
• Amniocentesi
• Biopsia dei villi coriali (CVS)
• (Funicolocentesi)
Amniocentesi (14 + settimane)
Prelievo dei villi coriali (CVS) (9 + settimane)
Rischi amnio/CVS
• Il rischio di aborto è simile per le due
procedue e oscilla in diversi studi tra
1:200-1:1600
• Non sono noti altri effetti sfavorevoli se
gli esami sono eseguiti in modo
appropriato all’epoca giusta (amnio >
14 settimane, CVS > 9 settimane)
• Consigliata immunoprofilassi anti-D per
pazienti Rh negative con partner Rh
positivo
Amnio/CVS: indicazioni cromosomiche
Decreto 10 settembre 1998
Gazzetta Ufficiale n. 245, 20 ottobre 1998
•
•
•
•
Età materna avanzata (35+ anni)
Precedente figlio con cromosomopatia
Genitore portatore di cromosomopatia
Malformazioni evidenziate
ecograficamente
• Positività a test di screening biochimici
/ecografici
Screening vs diagnosi
• Esame diagnostico: esame su un paziente
sintomatico/a rischio per stabilire se sia
presente o meno una patologia
• Esame di screening: indagine sistematica su
un grande gruppo di pazienti (anche
popolazione generale) finalizzata a
identificare un gruppo a rischio aumentato
su cui effettuare ulteriori indagini
• Un test di screening negativo non esclude
una patologia; un test positivo non la implica
• Un efficace esame diagnostico può non
essere un efficace esame di screening
Screening prenatali delle aneuploidie?
• Un mondo senza sindrome di Down? Un
dilemma etico irrisolto
• Le società scientifiche raccomandano che
tutte le pazienti siano informate della
possibilità di diagnosi prenatale e siano
sottoposte se lo desiderano ad una
quantificazione del rischio
• La ACOG sostiene il diritto di tutte le
pazienti ad accedere se lo desiderano a
test diagnostici
Criteri di efficienza di un programma di
screening
• Sensibilità (Sens) • % feti affetti con test positivo
• Falsi positivi (FP) • % feti non affetti con test
positivo (numero di amnioCVS richiesti)
• Valore predittivo
positivo (VPP)
• probabilità che il feto sia
affetto quando il test è
positivo (da confrontare con
il rischio di amnio-CVS)
Efficienza dello screening basato sulla
età materna (soglia 35 anni)
• Sensibilità (Sens) • 30%  50%
• Falsi positivi (FP) • 5 %  15%
• Valore predittivo • varia in funzione
positivo (VPP)
dell’età, mediamente
0,7-1%
Screening prenatali delle aneuploidie
• Marcatori biochimici
• Marcatori ecografici
Screening prenatale: Alfafetoproteina nel plasma
materno per la predizione di spina bifida
70% spina bifida
5% normali
Marcatori biochimici di sindrome di Down:
alfafetoproteina (AFP) nel plasma materno
30% trisomia 21
5% normali
Marcatori ecografici di trisomia 21:
plica nucale ispessita a 20 settimane
La traslucenza nucale (NT): area liquida
nucale a 11-13 settimane
NT e trisomia 21
Harris Birthright Center
8.0
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
35
45
55
65
LVS (mm)
75
85
Fisiopatologia NT aumentata
• Scompenso cardiaco
• Congestione venosa
• Alterazione composizione matrice
extracellulare
• Anomalia del drenaggio linfatico
• Anemia fetale
• Ipoprotidemia
• Infezione
Distribuzione NT in feti normali e con T21
Harris Birthright Center
25
20
15
10
5
0
-1
0
1
2
3
4
Delta NT (mm)
5
6
Multicenter study of 1st trimester screening for
trisomy 21 in 75 821 pregnancies
Nicolaides: UOG 25:221, 2005
60
Likelihood ratio
50
40
30
20
10
0
-0.5
0
0.5
1
1.5
Nuchal translucency deviation (mm)
2
2.5
Dimensioni normali della translucenza
nucale (NT)
NT (mm)
3.5
99th
3
95th
2.5
2
50th
1.5
5th
1
0.5
0
45
50
55
60
65
70
75
80
85
LVS (mm)
2,5 mm
3,5 mm
6,5 mm
5%
1%
0,1 %
Come si misura la traslucenza nucale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Apparecchio di alta fascia
11-13 + 6 settimane
LVS 45-84 mm
Sezione sagittale
Posizione neutra
Zoom testa/spalle
Lontano dall’amnios
Cine loop
Massima profondità
Misurazione interno-interno
Accreditamento degli operatori
• Corso teorico riconosciuto
• Prova pratica in un centro riconosciuto
• Inviare attestati e book (10 NT + 5 ossa
nasali) alla FMF
• Si riceve un CD con il software;
• Installato il software si ricava un codice; lo si
comunica alla FMF con la denominazione del
centro in cui si opera e la lista (con i codici)
degli operatori accreditati
• Si riceve un file con la licenza che si importa
• Verifica annuale
Età, NT, -hCG e PAPP-A a 11-14
settimane: il test combinato
sensibilità T21 per FPR 5%
90%
100
75%
80
60%
60
40
30%
20
0
age
age +  hCG
+ PAPP-A
age+ NT
age +  hCG
+ PAPP-A
+NT
Sensibilità di diversi test per FPR 5%
modified from Wald, 1999
integrato
combinato
NT 11-14 wks
4 test
US 16-20 wks
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Terminologia comunemente utilizzata
• Test combinato: misurazione
ecografica NT + esame biochimico
(PAPP-A + -hCG) a 11-13 settimane
• Test integrato: misurazione ecografica
NT a 11-13 settimane + esame
biochimico (AFP + estriolo non
coniugato + hCG + inibina-A) a 16
settimane
Test integrato o test combinato
• Il test combinato si conclude a 11-13
settimane e ha il vantaggio di offrire
una diagnosi precoce
• Il test integrato si conclude a 16
settimane ma ha una maggiore
precisione
• Se si privilegia il test integrato come
gestire i casi con NT aumentata?
Screening delle anomalie cromosomiche
fetali
• Quali pazienti devono essere
considerate positive allo screening e
meritano un esame diagnostico?
• Approccio storico: quelle che hanno un
rischio pari a quello delle donne di 35 anni
(1:350)
• Approccio statistico: la soglia è decisa
sulla base delle efficienza del test
• Il DM 6 marzo 1995 stabilisce la gratuità
del test alle donne che hanno 1:250
Requisiti per un programma di screening delle
anomalie cromosomiche fetali
• Tecnica ecografica accurata e audit
periodici
• La disponibilità dei dati biochimici
aumenta considerevolmente la
precisione
• Informazione alle pazienti
• Disponibilità di tecniche per la
determinazione del cariotipo, ecografia
‘esperta’, consulenza genetica e IVG
Altri marcatori ecografici di trisomia 21:
l’osso nasale
normale
trisomia 21
Altri parametri ecografici: insufficienza
tricuspidale
Il dotto venoso
Mavrides et al: UOG 18:598, 2001
CFM del dotto venoso
normale
Vena ombelicale
dotto
Trisomia 21
Multicenter study of 1st trimester screening for
trisomy 21 in 75 821 pregnancies
Nicolaides: UOG 25:221, 2005
LR
60
Likelihood ratio
50
40
Osso nasale
49,3
DV alterato
16,5
Insufficienza
tricuspide
12,9
30
20
10
0
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
Nuchal translucency deviation (mm)
2.5
Dove inserire osso nasale, DV, IT?
All’apice?
Alla base?
Rischio basso
< 1:1000
(82%)
Rischio intermedio
1:100-1:1000
(16%)
Rischio alto
>1:100
(2%)
Eco 2° livello
osso nasale
dotto venoso
IT
Reperti normali
Reperti anomali
Nessuna ulteriore
procedura (eco a
20 settimane)
Offerta
cariotipo
Sensibilità 90% FPR 2-3% (estrapolazione)
Nicolaides: UOG 25:221, 2005
Screening delle anomalie cromosomiche:
programmazione, informazione, etica
• Molte pazienti vedono con favore la diagnosi
prenatale della trisomia 21 e questo giustifica
programmi di screening (risvolti etici irrisolti)
• Problemi di equità e di programmazione
sanitaria (se le procedure possano essere
effettuate o meno, a quali pazienti, quali
metodiche preferire)
• Non deve essere considerata scontata
l’adesione delle pazienti; è necessaria una
informazione accurata della finalità, delle
possibilità e dei limiti delle procedure