CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE
INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE
Area Materno-Infantile
Medicina dell’Età Prenatale
Lezione 2
Gianluigi Pilu
[email protected]
Criteri di efficienza di un programma di
screening
• Sensibilità (Sens) • % feti affetti con test positivo
• Falsi positivi (FP) • % feti non affetti con test
positivo (numero di amnioCVS richiesti)
• Valore predittivo
positivo (VPP)
• probabilità che il feto sia
affetto quando il test è
positivo (da confrontare con
il rischio di amnio-CVS)
Efficienza dello screening basato sulla
età materna (soglia 35 anni)
• Sensibilità (Sens) • 30%  50%
• Falsi positivi (FP) • 5 %  15%
• Valore predittivo • varia in funzione dell’età,
positivo (VPP)
mediamente 0,7-1%
Screening prenatali delle aneuploidie
• Marcatori biochimici
• Marcatori ecografici
Screening prenatale: Alfafetoproteina nel plasma
materno per la predizione di spina bifida
70% spina bifida
5% normali
Marcatori biochimici di sindrome di Down:
alfafetoproteina (AFP) nel plasma materno
30% trisomia 21
5% normali
Marcatori ecografici di trisomia 21:
plica nucale ispessita a 20 settimane
La traslucenza nucale (NT): area liquida
nucale a 11-13 settimane
NT e trisomia 21
Harris Birthright Center
8.0
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
35
45
55
65
LVS (mm)
75
85
Fisiopatologia NT aumentata
• Scompenso cardiaco
• Congestione venosa
• Alterazione composizione matrice
extracellulare
• Anomalia del drenaggio linfatico
• Anemia fetale
• Ipoprotidemia
• Infezione
Distribuzione NT in feti normali e con T21
Harris Birthright Center
25
20
15
10
5
0
-1
0
1
2
3
4
Delta NT (mm)
5
6
Multicenter study of 1st trimester screening for
trisomy 21 in 75 821 pregnancies
Nicolaides: UOG 25:221, 2005
60
Likelihood ratio
50
40
30
20
10
0
-0.5
0
0.5
1
1.5
Nuchal translucency deviation (mm)
2
2.5
Dimensioni normali della translucenza
nucale (NT)
NT (mm)
3.5
99th
3
95th
2.5
2
50th
1.5
5th
1
0.5
0
45
50
55
60
65
70
75
80
85
LVS (mm)
2,5 mm
3,5 mm
6,5 mm
5%
1%
0,1 %
Come si misura la traslucenza nucale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Apparecchio di alta fascia
11-13 + 6 settimane
LVS 45-84 mm
Sezione sagittale
Posizione neutra
Zoom testa/spalle
Lontano dall’amnios
Cine loop
Massima profondità
Misurazione interno-interno
Accreditamento degli operatori
• Corso teorico riconosciuto
• Prova pratica in un centro riconosciuto
• Inviare attestati e book (10 NT + 5 ossa
nasali) alla FMF
• Si riceve un CD con il software;
• Installato il software si ricava un codice; lo si
comunica alla FMF con la denominazione del
centro in cui si opera e la lista (con i codici)
degli operatori accreditati
• Si riceve un file con la licenza che si importa
• Verifica annuale
Età, NT, b-hCG e PAPP-A a 11-14
settimane: il test combinato
sensibilità T21 per FPR 5%
90%
100
75%
80
60%
60
40
30%
20
0
age
age + hCG
+ PAPP-A
age+ NT
age + hCG
+ PAPP-A
+NT
Sensibilità di diversi test per FPR 5%
modified from Wald, 1999
integrato
combinato
NT 11-14 wks
4 test
US 16-20 wks
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Terminologia comunemente utilizzata
• Test combinato: misurazione
ecografica NT + esame biochimico
(PAPP-A + b-hCG) a 11-13 settimane
• Test integrato: misurazione ecografica
NT a 11-13 settimane + esame
biochimico (AFP + estriolo non
coniugato + hCG + inibina-A) a 16
settimane
Test integrato o test combinato
• Il test combinato si conclude a 11-13
settimane e ha il vantaggio di offrire
una diagnosi precoce
• Il test integrato si conclude a 16
settimane ma ha una maggiore
precisione
• Se si privilegia il test integrato come
gestire i casi con NT aumentata?
Screening delle anomalie cromosomiche
fetali
• Quali pazienti devono essere
considerate positive allo screening e
meritano un esame diagnostico?
• Approccio storico: quelle che hanno un
rischio pari a quello delle donne di 35 anni
(1:350)
• Approccio statistico: la soglia è decisa
sulla base delle efficienza del test
• Il DM 6 marzo 1995 stabilisce la gratuità
del test alle donne che hanno 1:250
Requisiti per un programma di screening delle
anomalie cromosomiche fetali
• Tecnica ecografica accurata e audit
periodici
• La disponibilità dei dati biochimici
aumenta considerevolmente la
precisione
• Informazione alle pazienti
• Disponibilità di tecniche per la
determinazione del cariotipo, ecografia
‘esperta’, consulenza genetica e IVG
Altri marcatori ecografici di trisomia 21: l’osso
nasale
normale
trisomia 21
Altri parametri ecografici: insufficienza
tricuspidale
Il dotto venoso
Mavrides et al: UOG 18:598, 2001
CFM del dotto venoso
normale
Vena ombelicale
dotto
Trisomia 21
Multicenter study of 1st trimester screening for
trisomy 21 in 75 821 pregnancies
Nicolaides: UOG 25:221, 2005
LR
60
Likelihood ratio
50
40
Osso nasale
49,3
DV alterato
16,5
Insufficienza
tricuspide
12,9
30
20
10
0
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
Nuchal translucency deviation (mm)
2.5
Dove inserire osso nasale, DV, IT?
All’apice?
Alla base?
Rischio basso
< 1:1000
(82%)
Rischio intermedio
1:100-1:1000
(16%)
Rischio alto
>1:100
(2%)
Eco 2° livello
osso nasale
dotto venoso
IT
Reperti normali
Reperti anomali
Nessuna ulteriore
procedura (eco a
20 settimane)
Offerta
cariotipo
Sensibilità 90% FPR 2-3% (estrapolazione)
Nicolaides: UOG 25:221, 2005
Screening delle anomalie cromosomiche:
programmazione, informazione, etica
• Molte pazienti vedono con favore la diagnosi
prenatale della trisomia 21 e questo giustifica
programmi di screening (risvolti etici irrisolti)
• Problemi di equità e di programmazione
sanitaria (se le procedure possano essere
effettuate o meno, a quali pazienti, quali
metodiche preferire)
• Non deve essere considerata scontata
l’adesione delle pazienti; è necessaria una
informazione accurata della finalità, delle
possibilità e dei limiti delle procedure