TOSSINFEZIONE ALIMENTARE:
gestione di un evento
Fermignano 05 dicembre 2007
Dott.ssa Patrizia Mattei - Direttore SIAN
- ASUR Zona Territoriale N.2 Urbino
Protocollo operativo in caso
di tossinfezione alimentare
Provvedimento del Dirigente 469/IA del 10.12.01
Trasmesso in data 27.12.01 con nota n.4345
OBIETTIVI DEL PROTOCOLLO
• Eseguire interventi coordinati ed efficaci attraverso
una organizzazione in cui vi sia una chiara definizione
delle attività da svolgere e una chiara attribuzione dei
compiti ai servizi del Dipartimento di Prevenzione ed alle
diverse figure professionali.
• Gestire correttamente l’evento epidemico di origine
alimentare al fine di prevenire ulteriori casi di malattia
attraverso il tempestivo riconoscimento di un alimento o
di una struttura del settore alimentare a rischio.
Cercando, inoltre, di limitare i danni di natura anche non
sanitaria che le epidemie determinano per il forte
impatto emotivo.
MODELLO ORGANIZZATIVO
Basato sull’attuale organizzazione
In ogni sede distrettuale
•
Gruppo di lavoro SIAN + SIAOA
•
assistente sanitaria SISP
GRUPPO DI LAVORO
•N.1 dirigente medico - referente SIAN
•N.1 dirigente veterinario (SIAOA)
•N.1 assistente sanitaria (SISP)
•N.2 tecnici della prevenzione (SIAN + SIAOA)
Il responsabile dell'équipe è individuato nel dirigente medico (referente SIAN):
• coordinerà
coordinerà le diverse fasi dell'indagine epidemiologica,
• attiverà
attiverà i rapporti con gli altri servizi dipartimentali,
• attiverà
attiverà (attraverso la sede centrale) i rapporti con le altre ASL ed eventuali
eventuali altre istituzioni.
Il gruppo potrà richiedere la collaborazione per casi particolari anche degli operatori della
sede centrale:
- il Direttore del SISP - per problematiche derivanti da inchiesta epidemiologica
- il Direttore del SIAN – per problematiche legate all’indagine sui rischi di contaminazione
degli alimenti, alla vigilanza e campionamenti alimenti origine vegetale.
- il Direttore SIAOA - per problematiche legate alla vigilanza e campionamenti alimenti
origine animale
Il direttore del DIP (o suo specifico delegato) è l’unico a tenere i rapporti con l’esterno
GRUPPO DI LAVORO
Molto importante è la FORMAZIONE periodica degli operatori
- gennaio 2002 - Presentazione e discussione protocollo
- marzo 2003 – Corso di formazione specifico su tossinfezioni alimentari
- marzo 2006 – Relazione su gestione tossinfezioni nell’ambito del corso
“Gestione emergenze nel Dipartimento di Prevenzione”
-dicembre 2007 – Corso ECM “Cosa fare in caso di Tossinfezioni –
intossicazioni alimentari”
PERCORSO DELL’ATTIVITA’
Nella gestione di una tossinfezione alimentare possiamo identificare
diverse fasi operative:
1. Segnalazione di eventi epidemici di origine alimentare e sua
valutazione
2. Inchiesta epidemiologica e sopralluogo
3. Provvedimenti
4. Relazione finale
Anche nel caso di interventi da effettuare in pronta disponibilità, si farà riferimento
al percorso operativo.
Il dirigente medico che ha iniziato l’intervento, in pronta disponibilità, dovrà, appena
possibile, relazionare al responsabile dell’équipe (referente SIAN) del distretto di
competenza, che seguirà come da protocollo tutte le fasi successive.
1
1) Segnalazione dell’evento epidemico e sua valutazione
A) formalmente attraverso la notifica (D.M. 15.12.90)
B) per vie informali
(da confermare successivamente da parte dei sanitari).
In linea generale il dirigente medico prenderà in considerazione:
a) ogni segnalazione di malattia di presunta origine alimentare che coinvolga due o più
persone appartenenti a una stessa comunità o comunque esposte per aver consumato nei
giorni precedenti gli stessi alimenti; se possibile, verrà subito stilato l'elenco delle
persone esposte all'eventuale pasto sospetto;
b)
qualunque caso diagnosticato con certezza di malattia di frequente origine
alimentare, ad esempio salmonellosi, epatite A, shigellosi, campylobacteriosi, etc. e ogni
notifica anche di sospetta tossinfezione.
LA NOTIFICA
Il Decreto prevede la possibilità da parte del medico di segnalare alcune
patologie di origine alimentare sia come caso singolo (classe I e II) che come
focolaio epidemico (classe IV) e più precisamente:
in classe I
patologie “soggette al regolamento internazionale o di particolare
interesse - sono inseriti il colera e il botulismo (entro 12 ore)
in classe II
patologie “rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di
interventi di controllo” - sono inserite: salmonellosi non tifoidee, febbre
tifoide, diarree infettive non da salmonelle, brucellosi, epatite virale A,
listeriosi (entro 48 ore).
in classe IV
“infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare” che si
verificano in forma di focolaio epidemico (entro 24 ore).
Per il botulismo (classe I) viene stabilito un flusso privilegiato (Circolare Ministero della
Sanità n.9 del 1/7/96 “Misure di prevenzione e controllo delle intossicazioni da botulino”).
NOTIFICA
Modalità e tempi
-
D.M. 15.12.1990
- schede Circolare della Regione Marche (nota
6248 del 06.06.1991)
- Circolare del Min. N.9 del 01.07.1996 (Intossicazione da botulino)
- La notifica da parte dei sanitari (medici di base, pediatri, direzione sanitaria,
etc.), sia nel caso diagnosticato che in quello di sospetta tossinfezione, va
effettuata presso l’Azienda A.S.L. in cui è stato riscontrato il caso (o il
sospetto).
- L’indagine epidemiologica deve essere effettuata presso la A.S.L. dove ha
avuto origine il contagio.
Qualora il luogo di contagio non rientri territorialmente nella Azienda U.S.L. di residenza del
malato, né in quella in cui viene riscontrata la patologia (o sospetto), l’Azienda A.S.L. che
riceve la notifica deve in primo luogo, se necessario, acquisire direttamente dal paziente
ulteriori notizie utili ai fini epidemiologici; deve trasmettere con immediatezza la notifica
all’Azienda A.S.L. di residenza e a quella dove si è verificato il contagio, affinchè
quest’ultima provveda tempestivamente ad accertare le cause responsabili dell’infezione ed
adottare gli opportuni interventi.
Allegato n.1
2
2. Inchiesta epidemiologica e sopralluogo
Le attività di questa seconda fase operativa non andranno svolte
necessariamente tutte nell’ordine indicato, ma talune è anzi
auspicabile che vengano portate avanti contemporaneamente, per
arrivare presto a delle conclusioni operative.
Ogni tossinfezione alimentare può manifestarsi nelle forme più varie:
- può dare da pochi a molti casi;
- può essere concentrata nel tempo o dispersa in un lungo periodo;
- dare forme clinicamente lievi o al contrario gravissime,
- in alcuni casi già in partenza è nota la sede di preparazione
mentre in altri no
quindi possono essere richiesti approcci diversi.
2) Inchiesta epidemiologica e sopralluogo;
Scopo:
- individuare i casi associati ad un episodio;
- scoprire quali sono gli alimenti implicati;
- identificare gli agenti eziologici e relative fonti;
- risalire ai fattori che hanno contribuito alla contaminazione,
sviluppo e sopravvivenza degli agenti eziologici negli alimenti
incriminati;
- adottare
misure
preventive
al
realizzazione di ulteriori infezioni.
fine
di
impedire
la
-
INDIVIDUARE I CASI ASSOCIATI AD UN EPISODIO
• L’assistente sanitaria prepara un elenco di tutti i soggetti
potenzialmente coinvolti nell’episodio e raccoglie una prima serie di
informazioni ( età, indirizzo, tipo di lavoro, inizio eventuale sintomi, alimenti consumati etc.)
• Le sorgenti di informazione per l’individuazione dei soggetti possono
variare di volta in volta e saranno le specifiche circostanze a suggerirle,
dovranno comunque essere le più estensive possibili, per cercare la
totalità di persone esposte al rischio.
• Utilizzo di specifica scheda per intervista
SCHEDA
A) Scheda individuale
B) Scheda strutturata
- dati anagrafici
- dati sulla malattia
- dati di laboratorio
- dati sulla esposizione
C) Costruita ad hoc
E’ fondamentale che le
interviste vengano eseguite
correttamente e che le
schede vengano compilate in
modo ordinato
REGIONE MARCHE - Azienda Sanitaria Unica Regionale
ULTERIORI INFORMAZIONI
ZONA TERRITORIALE N.2 URBINO
DIPA RTIM ENTO DI PREVENZIONE
Animali da affezione ( ) SI
SCHEDA PER INTERVISTA INDIVIDUALE IN CASO DI TOSSINFEZIONE ALIMENTARE
Contatti e/o conviventi
( ) SI
( ) NO
quali ________________________________
( ) NO
- Cognome Nome _____________________ Coprocoltura ( ) SI ( ) NO
Risultato __________
- Cognome Nome _____________________ Coprocoltura ( ) SI ( ) NO
Risultato __________
- Cognome Nome ______________________Coprocoltura ( ) SI ( ) NO
Risultato __________
- Cognome Nome ______________________ Coprocoltura ( ) SI ( ) NO
Risultato _________
- Cognome Nome _____________________ Coprocoltura ( ) SI ( ) NO
Risultato __________
Via ______________________________________ n. __________tel._______________________
- Cognome Nome ______________________Coprocoltura ( ) SI ( ) NO
Risultato __________
Professione ____________________________________ Libretto Sanitario
- Cognome Nome _____________________ Coprocoltura ( ) SI ( ) NO
Risultato __________
Segnalazione ricevuta da _________________________________________ il ________________
DATI ANAGRAFICI
Cognome _______________________________ Nome _______________________________
Sesso ___________________ Nato il ________________ a _____________________________
Residente/Domiciliato a ___________________________________________________________
( ) SI
( ) NO
Luogo di lavoro __________________________________________________________________
Medico curante ___________________________________________________________________
Collettività frequentate _____________________________________________________________
NOTE
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DATI SULLA MALATTIA
Sintomatico:
( ) SI
( ) NO
Inizio sintomi: data ________________ ora __________
________________________________________________________________________
Ricovero:
( ) SI
( ) NO
Ospedale ______________________________________
________________________________________________________________________
Nausea ( )
Vomito ( )
Diarrea ( )
Crampi addominali ( )
________________________________________________________________________
Febbre ( )
Cefalea ( )
Dispnea ( )
Vertigini ( )
________________________________________________________________________
Visione confusa ( )
Diplopia ( )
Difficoltà a parlare ( )
Difficoltà ad inghiottire ( )
________________________________________________________________________
Altri ( ) (descrivere) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Durata dei sintomi (in ore) _______________________________ guarigione il ________________
Antibiotico terapia ( ) SI
( ) NO
antibiotico impiegato________________________
DATI DI LABORATORIO
Coprocoltura:
( ) SI
( ) NO
data _______________ laboratorio _____ ___________
Risultati ________________________________________________________________________
Coprocolture di controllo ___________________________________________________________
Altri esami ______________________________________________________________________
Allegato n.4
Firma compilatore __________________________
Scheda da compilare nel caso in cui sin dalle
prime fasi dell’indagine risulta il pasto sospetto
Quando il pasto sospetto non è ben individuato
(caso singolo - famiglia)
In caso di epidemie dovranno essere calcolati i tasso
d’attacco alimento specifico, gli alimenti consumati devono
essere riepilogati in apposite tabelle (allegati nn.5-6).
Il tasso di attacco si calcola come percentuale di persone
ammalate nei due gruppi di persone “esposte” o “non
esposte” a quel determinato alimento. Lo si calcolerà quindi
per il gruppo di persone che hanno consumato un
determinato alimento e per il gruppo di persone che non
hanno consumato lo stesso alimento.
Allegato n.5
Allegato n.6
PROTOCOLLO OPERATIVO PER ASSISTENTI SANITARIE
COMPITI
1) SEGNALAZIONE
ANNOTAZIONI
Collabora con il Medico per la raccolta dei dati
2) Preparazione e aggiornamento Prepara ed aggiorna il seguente materiale:
MATERIALE
- schede per interviste individuali e collettive;
- fogli per elenchi vari;
- richieste e contenitori per esami clinici di laboratorio
3) Lista dei CIBI consumati
In caso di TA in ambito non familiare, qualora non è chiaro il pasto sospetto,
richiedere il Menù relativo ad almeno tre giorni precedenti alla segnalazione del
primo caso. Tale Menù può essere controfirmato dalla Cuoca Responsabile.
4) ELENCO
E’ necessario raccogliere l’elenco di tutte le persone coinvolte (e quindi a rischio )
dei soggetti coinvolti
nella TA ed avere l’indirizzo e telefono anche delle persone assenti che comunque si
devono contattare.
5) INTERVISTA
Per Per la raccolta dati usare le apposite schede per interviste individuali (allegato n.4).
ai soggetti coinvolti e
rintracciabili
6) ESAMI CLINICI
Raccolta dei campioni clinici tra gli addetti alla preparazione degli alimenti per la
ricerca dei portatori e tra i malati consenzienti. Consegna dei campioni al
laboratorio.
7) SORVEGLIANZA DEI CASI La sorveglianza sanitaria è necessaria in primo luogo per la segnalazione di
eventuali altri casi ed anche per rilevare nei casi dei soggetti coinvolti, la durata dei
sintomi, la guarigione (o no) e la dimissione.
8) FLUSSO INFORMATIVO Invio dati, in collaborazione con il medico, alla sede centrale per la relativa
trasmissione a:
- Regione – ai sensi del D.M. 15/90;
- Altre Aziende Sanitarie – qualora la sede del contagio e di residenza del malato
(o sospetto ) sia diversa da quella in cui è stata riscontrata la patologia.
Allegato n.3
SOPRALLUOGO
- Va effettuato congiuntamente**
dal personale del SIAN e del SIAOA
- Utilizzo dei verbali e della check-list che sono già a disposizione
del personale dei distretti.
- Verificano, la
documentazione autorizzativa, i libretti
sanitari, le
condizioni igienico- sanitarie generali della struttura, accerteranno la
provenienza degli ingredienti, le modalità di preparazione e conservazione
degli alimenti, etc.. Esamineranno, anche il piano di autocontrollo
- Procedono ad una accurata ricostruzione delle procedure di
lavorazione degli alimenti sospettati.
CAMPIONAMENTI ALIMENTI
(1)
- Effettuati dal personale di vigilanza, utilizzando i verbali
di prelievo già presenti presso le sedi distrettuali.
- I campionamenti sono subordinati alla valutazione di quanto emerso dall’inchiesta
epidemiologica e a quanto rilevato nel corso del sopralluogo.
- Occorrerà comunque campionare tutti gli avanzi dell’alimento sospetto. Ove non
fossero più disponibili avanzi dei pasti consumati, si dovranno campionare i pasti
preparati
con le
stesse
modalità
preparazione del pranzo sospetto.
e
gli
stessi
ingredienti
utilizzati
nella
CAMPIONAMENTI ALIMENTI
(2)
effettuati nell’
ambito di
di indagini
in corso di
campionamenti effettuati
nell’ambito
indagini epidemiologiche
epidemiologiche in
di
- II campionamenti
previsto
dagli artt.
3-4-6 del con
D.Lgs modalità
123/93 e art.223
del D.Lgs
271/89)
tossinfezione,
possono
tossinfezione, (come
possono
essere
effettuati
differenti
(per
quantità
e
essere
quantità
e numero programmata
aliquote) da quelli
in
numeroeffettuati
aliquote) con
da modalità
quelli indifferenti
corso di(per
attività
di vigilanza
sugli
corso
di attività di vigilanza programmata sugli alimenti.
alimenti.
- In ogni caso dovrà essere effettuato un campione ufficiale in cui dovranno essere
garantiti i diritti alla difesa, facendone menzione specifica nel verbale. Tutto il
materiale alimentare sospetto dovrà essere, inoltre, sottoposto a sequestro
cautelativo, ove ritenuto opportuno.
- Il medico concorda il ricevimento dei campioni e la tipologia delle analisi da effettuare
con il responsabile del laboratorio (ARPAM - IZS).
- Trasporto attraverso idoneo mezzo e attrezzatura, in grado di mantenere idonee T.
C A M P IO N A M EN T I A L IM E N T I
(3 )
-
N el
caso
in
cui
l ’i n d a g i n e
m etta
in
e v id e n z a
la
p o s s i b ilit à
di
u na
c o n t a m in a z i o n e a m o n t e d e l lu o g o e s a m in a t o , c io è d e ll e m a t e r ie p r i m e o
d e i p r o d o t t i s e m ila v o r a t i, o c c o r r e r à e s p l e t a r e c o n t r o lli a n c h e s u t a li
p r o d o t t i e s u ll e e v e n t u a li f a s i d i la v o r a z io n e p r e c e d e n t i d e g li a lim e n t i,
a n c h e m e d ia n t e il c o in v o lg im e n t o d i s e r v iz i d i a lt r e A S L , a t t iv a n d o ,
q u a lo r a n e r ic o r r a n o le c o n d iz io n i, il “ s is t e m a d i a lle r t a ” .
SISTEMA DI ALLERTA
D.G.R. n. 188 del 27.02.06 (BUR 10.03.06)
Recepimento intesa “LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL SISTEMA DI ALLERTA PER ALIMENTI
DESTINATI AL CONSUMO UMANO”
Decreto del Dirigente della P.F. Veterinaria e Sicurezza Alimentare n.130/VSA_04 del 10.04.2006
Modalità attuative della D.G.R. n.188/2006
PRELIEVI AMBIENTALI
- Oltre al campionamento di alimenti, in base a quanto emerge
dall’ispezione e studio epidemiologico, potranno essere effettuati
anche tamponi ambientali a livello delle strutture ed attrezzature.
La raccolta dei campioni clinici
(1)
- Effettuata dalla assistente sanitaria con le modalità, per quanto attiene il prelievo e il
trasporto, definite con il referente del laboratorio con il quale il medico concorderà le
ricerche analitiche. La richiesta di queste ultime, sarà effettuata dal medico sulla base dei
dati clinici e sui dati raccolti durante l’indagine.
- La richiesta degli esami sierologici e colturali per gli esposti, per gli eventuali contatti e per i
preparatori degli alimenti sarà effettuata direttamente dal medico (in regime di esenzione in
quanto accertamento a fini di sanità pubblica ai sensi dell’art.59, punto c) della L.449/97) e
dovrà essere comprensiva della tipizzazione dei ceppi patogeni eventualmente riscontrati.
Qualora il laboratorio non sia in grado di arrivare alla tipizzazione dovrà
conservare gli eventuali ceppi isolati, che successivamente verranno inviati in
laboratori specifici. Nel caso di una tossinfezione in una comunità chiusa è
generalmente sufficiente l’invio di alcune unità di ceppi e non della totalità.
La raccolta dei campioni
- Allegato n.8 - elenco delle principali strutture laboratoristiche
- Allegato n.9 - ricerche che possono essere effettuate sugli alimenti e campioni
clinici
Allegato n.8
Allegato n.9
Allegato n.9
Allegato n.9
Ricerche in caso di Botulismo
ALIMENTI – tossina e microrganismo
FECI – tossina** e microrganismo
SIERO – tossina**
FERITA – microrganismo
** la tossina dovrebbe essere ricercata sia su siero che feci,
prelevati entro 3 giorni dall’inizio della sintomatologia
CAMPIONI CLINICI
Tamponi faringei - Stafilococco
lab. Ospedale di Urbino
Coprocoltura : Salmonella, Shigella, Campylobacter
E.Coli 0157 (+ due tossine), Yersinia
lab. Ospedale di Pesaro
Stesse ricerche dell’Ospedale di Urbino +
Vibrio Cholerae e Vibrio Parahemolyticus
PROTOCOLLO OPERATIVO PER TECNICO PREVENZIONE
1. Reperisce il fascicolo della ditta interessata nell’archivio cartaceo.
2. Reperisce l’automezzo dotato di presa elettrica per il frigorifero in dotazione e verifica la
presenza e funzionalità dell’attrezzatura necessaria:
a) Frigorifero e porlo in funzione (0 °C)
b) Termometro a sonda;
d) Valigetta per prelevamento campioni contenente:
- materiale per prelevamento;
- materiale per sequestro,
- materiale per tamponi ambientali;
- cartellini identificativi il campione/sequestro;
- forbici, spago, piombi, pinza punzonatrice, nastro adesivo, etichette adesive;
- carta intestata in bianco;
- block notes, penne biro;
- carta copiativa;
- elenco numeri telefonici (ARPA –IZS);
- sacchetti in plastica sterili, contenitori sterili, utensili sterili (cucchiai, pinze, etc.), guanti sterili, mascherine e camice,
- verbali di sopralluogo;
- check-list per sopralluogo;
- verbali campionamento.
3. Telefona all’ARPAM – IZS - per concordare tempi di esecuzione di eventuali analisi su indicazioni del Medico
coordinatore.
4. Collabora col medico e veterinario per individuare l’alimento sospetto di tossinfezione alimentare.
5. Ricerca, l’alimento eventualmente già individuato dall’indagine epidemiologica.
Allegato n.7
PROTOCOLLO OPERATIVO PER TECNICO PREVENZIONE
In linea di massima si possono verificare due tipi di situazioni:
A) Si è a conoscenza dell’alimento causa della tossinfezione
alimentare;
B) Non si è a conoscenza dell’alimento che possa essere stato
causa della tossinfezione alimentare
Allegato n.7
Caso A) si procede:
Al) - alla ricerca dell’alimento nei locali di cucina, dispensa, ed ogni altro vano di servizio all’attività di cucina;
A2) - se l’alimento è conservato in frigorifero, si misura la temperatura all’interno dell’apparecchiatura;
A3 )- al prelievo del campione indossando il camice e usando guanti, utensili e contenitori sterili in dotazione
nonché rispettando le norme di asepsi;
A4) - alla redazione del verbale di prelevamento completo della eventuale comunicazione del giorno, ora e
luogo di apertura del campione ed inizio analisi a tutti gli interessati;
A5) - a conservare il campione nel frigo portatile fino alla consegna al laboratorio d’analisi;
A6) - al sequestro dell’eventuale partita rimanente, lasciandola in custodia al titolare dell’esercizio;
A7) - alla redazione del verbale di sequestro e degli atti successivi;
A8) - all’individuazione delle materie prime con cui è stato preparato l’alimento;
A9 )- verifica del loro stato di conservazione (esame visivo, controllo temperatura se in frigo);
A10)- verifica stato delle attrezzature in cui sono poste le materie prime;
A11)- acquisizione della documentazione di ricevimento di tali merci e delle modalità e tempi di consegna;
A12)- se le materie prime rinvenute fanno parte della partita originaria con cui è stato preparato l’alimento
incriminato, si procede al loro campionamento ed all’eventuale sequestro della rimanente partita;
A13)- se le materie prime rinvenute non fanno parte della partita originaria si valuterà, in base agli elementi
acquisiti, la possibilità di campionare e/o sequestrare le matrici degli alimenti presenti;
Allegato n.7
Caso B) si procede:
B1) - al controllo delle modalità, temperatura di conservazione (se in frigorifero) e dello stato
igienico delle apparecchiature in cui sono conservati gli alimenti già cotti e/o preparati;
B2) - in caso di riscontro di non corretto mantenimento delle temperature e/o condizioni
strutturali dell’apparecchiatura frigorifera inidonee si procede al prelievo di campioni dei
prodotti ivi presenti ed al sequestro delle partite rimanenti;
B3) - si procede poi come dalla lettera A4) alla lettera A7);
B4) - si controlleranno, valutando caso per caso, le materie prime usate nell’attività con le
modalità indicate nelle lettere A9) A10) A11).
B5) Esegue, se del caso, tamponi ambientali sulle attrezzature, piani di lavoro, utensili,
frigoriferi, etc. su indicazioni del Medico coordinatore.
B6) Ispeziona i locali e le attrezzature verificando se hanno subito modifiche strutturali e/o di
destinazione d’uso e all’accertamento documentale autorizzativo.
B7) Compila gli atti relativi ai nominativi delle persone venute a conoscenza dei fatti e raccoglie
dichiarazioni spontanee.
B8) Compila in collaborazione con il medico e il veterinario il verbale di sopralluogo e la checklist (già in dotazione a livello distrettuale).
B9) Procede alla redazione e completamento di tutti gli atti successivi di propria competenza.
Allegato n.7
3
3) Provvedimenti
Sulla base delle risultanze (anche preliminari) dell’indagine epidemiologica,
dell’ipotesi eziologica e dei risultati delle verifiche effettuate, il medico propone e
adotta, a seconda dei casi, tutte le misure preventive necessarie, sia nei riguardi:
A) del personale addetto alla preparazione, malato, o portatore (allontanamento
dal lavoro o meno); per l’adozione di tale provvedimento si terrà in
considerazione anche quanto previsto dalla circolare del Ministero della Sanità
n.4 del 13.03.98 e dalle linee di indirizzo per l’applicazione di tale norma nella
Regione Marche, emanate in data 05.10.00 con nota n.12187/SAN2/PB
Regolamento 852/2004 – ALLEGATO II capitolo VIII
Nessuna persona affetta da malattia o portatrice di malattia trasmissibile attraverso gli alimenti o
che presenti, per esempio, ferite infette, infezioni della pelle, piaghe o soffra di diarrea deve
essere autorizzata a qualsiasi titolo a manipolare alimenti e ad entrare in qualsiasi area di
trattamento degli alimenti, qualora esista una probabilità di contaminazione diretta o indiretta
degli alimenti .
3) Provvedimenti
B) della struttura** dove l’alimento è stato preparato, somministrato, consumato,
venduto (richiesta revisione procedure potenzialmente ”a rischio”, prescrizioni,
sospensione attività, chiusura esercizio, etc.);
Regolamento 882/2004 – art.54
Chiusura?
Il problema si pone in maniera drammatica quando ad essere interessata da una
epidemia è una sede della ristorazione collettiva che "deve“ continuare a
funzionare, come la mensa di un ospedale o di una grande azienda o di una
grande comunità in genere. In queste sedi, sospendere l'attività della cucina
può comportare gravi inconvenienti pratici.
In queste situazioni, può essere dal punto di vista tecnico accettabile
continuare a far funzionare la cucina se:
a) si procede ad una sanificazione dell'ambiente di lavoro e ad una disinfezione
delle superfici di lavoro critiche;
b) si utilizzano ingredienti sicuri e metodi di preparazione a basso rischio;
c) si allontanano gli addetti con segni clinici compatibili con l’infezione;
d) si educano gli addetti al rispetto scrupoloso di tutte le regole di igiene
personale (e si fornisce loro quanto serve per rispettarle).
3) Provvedimenti
C) degli alimenti (eventuale ritiro dal commercio per gli alimenti del circuito
distributivo-commerciale). Nel caso che gli alimenti siano di origine animale
l’eventuale provvedimento di ritiro dal commercio verrà adottato dal
veterinario.
SISTEMA DI ALLERTA
D.G.R. n. 188 del 27.02.06 (BUR 10.03.06)
Recepimento intesa “LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL SISTEMA DI ALLERTA PER ALIMENTI
DESTINATI AL CONSUMO UMANO”
Decreto del Dirigente della P.F. Veterinaria e Sicurezza Alimentare n.130/VSA_04 del
10.04.2006
Modalità attuative della D.G.R. n.188/2006
Al fine di prevenire in futuro casi analoghi occorrerà, inoltre,
effettuare
adeguata
informazione
degli
addetti
alla
manipolazione degli alimenti, sia a livello domestico sia del
circuito professionale commerciale, sulle circostanze che hanno
causato l’episodio, fornendo prescrizioni e suggerimenti su come
evitare il ripetersi degli incidenti.
Il personale che interviene nell’indagine epidemiologica
sulla tossinfezione dovrà valutare anche la necessità:
1.
della segnalazione all’Autorità Giudiziaria, nel
caso che siano emerse responsabilità che
configurino reati;
-
Art.5 L.283/62 – preparazione e somministrazione di alimenti
nocivi o comunque dannosi per la salute;
-
art. 444 Codice Penale – Commercio sostanze alimentari nocive
-
art. 452 Codice Penale – Delitti colposi contro la salute pubblica
-
art. 582 Codice Penale – Cagionare lesioni personali
2. di
sanzioni
amministrative
comminabili
direttamente dai servizi (SIAN – SIAOA).
4
4) Relazione finale
Il Dirigente medico, stila una relazione finale in cui devono essere
riportati i metodi e i risultati dell’indagine epidemiologica, con in allegato
ogni documentazione utile. Tale relazione verrà inviata a:
Direttore SISP
Direttore SIAN
Direttore SIAOA
Caso tossinfezione alimentare
• Sera 30/06/1999 – pronto soccorso ospedale Cagli** segnalava al personale del
distretto che un gruppo di persone alloggiate in un albergo presentava sintomi
gastrointestinali.
• Il personale (medico- veterinario-tecnico prevenzione) in pronta disponibilità si reca
presso la struttura dove:
- N.25 persone (tra cui N.3 del personale addetto alla preparazione e
somministrazione) avevano accusato sintomi nella notte tra il 29 e il 30
- Le 25 persone erano state esposte (insieme ad altre 20) a n.2 pasti (cene 28 e
29)
- Ritiro del libretto sanitario ai 3 addetti ammalati
- Viene inibito verbalmente* l’utilizzo dell’uso della cucina
- Vengono indicate verbalmente* una serie di misure precauzionali da adottare
al fine di evitare casi secondari
Caso tossinfezione alimentare
•
01/07/1999 – Direttore SIAN, veterinario, tecnici prevenzione, assistente sanitaria:
- Sopralluogo presso il ristorante/albergo
- - Inchiesta
epidemiologica: compilata scheda (sia per ammalati che non )
- Campionamento alimenti residui della cena del 29 (funghi trifolati,
tagliatelle, orecchiette panna e zucchine, formaggio arrosto di cavallo)
-
- Raccolta
-
- Tamponi
campioni clinici: feci N.35 (n.20 tra gli ammalati e n.15 tra i sani)
faringei nei tre addetti e verifica eventuali abrasioni
cute mani
- - - Tamponi
ambientali (N.4)
- Ricostruzione
-
- Richiesta*
preparazione alimenti* -
(al sindaco) di sospensione dell’attività di ristorante/bar
e di vendita di generi alimentari
-
-
Prescrizioni : idonea sanificazione locali*, strutture, attrezzature,
Caso tossinfezione alimentare
• 06/07/1999 – sopralluogo da parte scrivente con veterinario e tecnico prevenzione:
- viene verificata l’avvenuta sanificazione
- INFORMAZIONE e CONSEGNA MATERIALE INFORMATIVO ai tre addetti
- Comunicazione al sindaco (su avvenuta attuazione prescrizioni)
• 19.07.1999 – restituzione libretti sanitari (N.2 addetti erano risultati positivi per
C.Perfrigens) e ripresa attività.
• 30.07.1999 – INFORMATIVA A PROCURA
• 31.07.1999 – RELAZIONE FINALE (A direttore SISP, SIAOA , Distretto Sanitario)
Caso tossinfezione alimentare
INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA
CASO – persona interessata da uno o più dei seguenti sintomi: scariche diarroiche,
vomito,crampi addominali, febbre.
ESPOSTI N.45 (42 clienti e N.3 addetti)
CASI N.27 (N.24 clienti e N.3 addetti)
SINTOMI:
- diarrea N.27 (da un minimo di NN. 2-3 a un massimo in un caso n.19)
- vomito N.9
- N.6 febbre (max 38,5°C)
- INIZIO SINTOMI –
N.26 tra le 8-16 ore dalla cena del 29 e da 32-40 ore dalla cena del 28
- N.1 dopo 36 ore dalla cena del 29 e dopo 60 ore dalla cena del 28
- DURATA SINTOMI – in media 10-12 ore
Caso tossinfezione alimentare
INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA
STUDIO ANALITO
Sono stati calcolati i tassi di attacco alimento specifici
(cena 28 e 29)
e rischio relativo
N.B. Per ogni alimento si è valutato quante volte era più alto il rischio tra gli esposti
rispetto ai non esposti.
Alimento a più alto rischio sono risultati i fagiolini (10,68)
Caso tossinfezione alimentare
N°persone che hanno
consumato l’alimento
CENA 28.06.99
Malati
Cannelloni
24
Tasso
d’attacco
Sani
totale
14
38
Malati/
Malati+sani
24/38
N°persone che NON hanno
consumato l’alimento
CENA 28.06.99
Tasso
d’attacc
o
Malati
Malati/
Malati+sa
ni
3
Sani
4
totale
7
0,631
Fetuccine
ai funghi
23
Bistecca
vitello
10
Bistecca
cavallo
15
Insalata
15
15
38
23/38
13
10/13
4
3
7
25
15/25
17
15
32
12
8
20
23
15/23
10
22
0,652
Patate
fritte
20
Frutta
11
12
32
20/32
6
13
0,625
7
18
11/18
0,611
11
27
1,20
7/13
0,538
16
1
12/22
0,545
7
1,45
12/20
0,6
12
1,05
17/32
0,531
0,6
8
4/7
0,571
0,769
10
1,47
0,428
0,605
3
3/7
Rischio
relativo
1,16
167/27
0,592
1,03
Caso tossinfezione alimentare
N°persone che hanno
consumato l’alimento
CENA 29.06.99
Malati
Orecchiette
20
Sani
16
Tasso
d’attacco
Malati/
Malati+sani
totale
20/36
36
N°persone che NON hanno
consumato l’alimento
CENA 29.06.99
Malati
7
Tass
o
d’atta
cco
Sani
totale
2
9
Fetuccine
20
16
36
20/36
25
14
39
25/39
7
2
7/9
9
25
14
39
25/39
2
4
6
26
6
32
26/32
2
4
6
1
12
13
9
6
15
9/15
13
32
0,60
frutta
7
5
12
7/12
0,58
13
33
10,68
18/32
0,562
20
1,924
1/13
0,076
18
1,924
2/6
0,333
0,812
Insalata
2/6
0,333
0,641
Fagiolini
0,792
0,7
0,641
Funghi
0,792
0,7
0,555
Arrosto
Malati/
Malati+
sani
7/9
0,555
Rischio
relativo
1,07
20/33
0,606
0,957
Caso tossinfezione alimentare
Risultato campioni clinici
-TAMPONI FARINGEI su N.3 Addetti ----
negativi per S. aureus
-COPROCOLTURE – tutte negative per Salmonella e Bacillus Cereus.
Per Clostridium Perfrigens si sono avuti i risultati riportati in tabella
Risultato per
C.Perfrigens
Positivo
Negativo
Coprocolture
AMMALATI
Coprocolture
SANI
20
15
11
9
7
8
Caso tossinfezione alimentare
Risultato campioni alimenti
Alimento
Salmonella
S.Aureus
B.Cereus
C. Perfrigens
Funghi
trifolati
Ass. in 25gr
<10 ufc/gr
<10 ufc/gr
<10 ufc/gr
Tagliatelle
Ass. in 25gr
<10 ufc/gr
<10 ufc/gr
<10 ufc/gr
Orecchiette Ass. in 25gr
<10 ufc/gr
<10 ufc/gr
<10 ufc/gr
Formaggio
Ass. in 25gr
<10 ufc/gr
<10 ufc/gr
<10 ufc/gr
Arrosto
cavallo
Ass. in 25gr
<10 ufc/gr
<10 ufc/gr
225 ufc/gr**
LABORATORIO:
In un alimento cotto la presenza di S.Aureus è secondo il nostro parere da ritenersi NON
ACCETTABILE. Inoltre, dallo stesso S. Aureus isolato, sottoposto al test ELISA è stata rinvenuta
la presenza di enterotossina Stafilococcica. In ogni caso va ricordato che non essendo presenti
limiti di legge alla presenza di S.Aureus nei preparati di carne cotti, tale parere è da noi espresso
sulla base di valori orientati riportati dalla Delibera Regione Umbria “Norme di indirizzo per
l’applicazione nella Regione Umbria dell’art.4 del D.Lgs 123/93, ovvero per alimenti cotti e destinati
alla ristorazione il valore massimo accettabile è di 10 ufc/gr.
Caso tossinfezione alimentare
Risultato tamponi ambientali
SALMONELLA
S.Aureus
Parete destra frigo
Assente
Assente
Parete sinistra frigo
Assente
Assente
Piano lavoro in
laminato
Teglia
Assente
Assente
Assente
Assente
STUDIO EPIDEMIOLOGICO
Comprende le seguenti fasi:
1)
Definizione di caso
2) Individuazione dei casi
3) Studio descrittivo
4) Definizione di ipotesi sull’origine e sul meccanismo di trasmissione
della malattia
5) Verifica delle ipotesi
1) Definizione di un caso
Elementi necessari per la definizione di caso: chi, quando, dove e
segni/sintomi. Scegliere una definizione semplice, esplicita, oggettiva
ed utilizzabile sul campo. Evitare l'uso di definizioni complesse,
essere chiari nel definire termini come per esempio "diarrea" e
"febbre", evitare termini non espliciti come "malessere".
Ad es.: "soggetto che vive o lavora nel territorio della USL 2 colpito
da diarrea (>= 3 scariche di feci liquide al giorno) e temperatura >=
38° ”.
La definizione scelta dovrebbe essere scritta ed applicata in maniera
coerente durante tutta l'indagine da tutti gli operatori.
Nell'elaborazione della definizione bisognerà tenere conto dei concetti di
sensibilità e specificità.
• Una definizione sensibile è quella che identifica gran parte o tutti i
casi di una malattia.
• Una definizione specifica è quella che evita che persone che non hanno
la malattia vengano erroneamente contate come casi.
Rischio di una definizione troppo sensibile (esempio ”diarrea”)
quasi tutti i casi saranno identificati, ma probabilmente verranno inclusi
tra i casi molti soggetti che non hanno la malattia studiata.
Rischio di una definizione troppo specifica (esempio:
febbre >39°C + dolore addominale + coprocoltura positiva):
diarrea
+
tutti i casi identificati avranno la malattia studiata, ma ci saranno
molte persone con la malattia che saranno mal classificate e
considerate come non malate. C’è la possibilità di una sottostima del
rischio associato con una data esposizione. Inoltre, il numero di casi sarà
piccolo, diminuendo la probabilità di scoprire un'associazione
statisticamente significativa.
E' opportuno iniziare con una definizione di caso più
sensibile;
tale
definizione
potrà
essere
rivista
successivamente se necessario.
• caso (ad es. “tutti i soggetti sintomatici che avevano
mangiato al ristorante il pomeriggio dell'8 Aprile”)
A volte, può essere utile disporre di più di una definizione
di caso ovvero come:
• caso certo (ad es. “tutti i soggetti sintomatici con
isolamento di S. enteritidis dalle feci ed inizio dei sintomi
tra il 9 ed il 12 Aprile”)
• caso probabile (ad es. “tutti i soggetti che avevano
chiamato il ristorante lamentando diarrea insorta tra il 9 ed
il 12 Aprile e tutti e tre i seguenti sintomi: nausea, vomito e
forti dolori addominali“)
• caso possibile (ad es. “tutti i soggetti che avevano
chiamato il ristorante per lamentare una diarrea ed uno o
due dei precedenti sintomi, con insorgenza nello stesso
periodo “)
2) Individuazione dei casi
Decidere, utilizzando il "buon senso“, qual è il miglior metodo per
trovare i casi (sorveglianza attiva degli ambulatori, ospedali, scuole,
contatto diretto con i medici di base, consumo di farmaci
antidiarroici, giornali, televisione, intervista ai malati già identificati).
“Gettare la rete” in modo da trovare il maggior numero possibile di
casi. Allo stesso tempo, ricordare che non si possono ritrovare sempre
tutti i casi e che, generalmente, si può arrivare ad identificare il veicolo
anche senza rintracciare tutte le persone malate.
Ottenere subito alcuni dati di base dai casi (età, sesso, indirizzo,
telefono, tipo di lavoro, data di inizio della malattia, pasti consumati in
una certa sede, etc.)
In alcuni casi può essere utile contattare i responsabili delle ASL o
Regioni vicine.
3) Esecuzione dell'indagine epidemiologica descrittiva
Fare una descrizione dei dati sui casi in relazione a tempo, luogo e persona.
(Non aspettare la fine dell'epidemia per fare questa parte dell'indagine.)
QUESITI SUL FENOMENO
QUANDO?
• Quando si è verificato?
• Quanto tempo è durato?
• Con quale frequenza?
• …….
DOVE?
• Dove è stato rilevato?
• Quanto è spazialmente diffuso?
• Dov’è piú frequente?
•…….
CHI?
• Chi è coinvolto?
• Tra chi è piú frequente?
• Quali caratteristiche differenziano / associano i soggetti coinvolti?
•…...
TEMPO
Utilizzando i casi identificati, costruire una curva epidemica (un grafico
della distribuzione di casi per data di insorgenza dell'infezione).
Per tracciare la curva epidemica, occorre conoscere il tempo di inizio della
malattia per ciascun caso.
La rappresentazione del numero di nuovi casi di una malattia attraverso un
grafico, con il numero di nuovi casi in ordinata ed il tempo in ascissa è una delle
più comuni forme di visualizzazione dell'andamento di una malattia in una
popolazione.
Il grafico che si ottiene dai dati raccolti durante una epidemia produce una
«curva epidemica», il cui andamento-tipo è rappresentato nella figura seguente.
LUOGO
Potrebbe essere utile una rappresentazione grafica (mappa) con i punti
corrispondenti alle sedi dove vivono, mangiano, o lavorano i casi e dove
dunque possono essere stati esposti.
CASI
Rete idrica
Spesso, una mappa con riportati i punti corrispondenti a queste sedi può
essere
utile
nell'identificazione
della
fonte
dell'epidemia
(approvvigionamenti idrici, ristoranti, negozi di alimentari).
PERSONA
Caratteristiche dei malati, relativamente a sesso, età, lavoro, viaggi, alimenti
e bevande consumate etc. (vedi scheda individuale precedente)
4) Definizione di ipotesi sull’origine e sul meccanismo di trasmissione della malattia
Formulare una prima ipotesi, utilizzando i dati.
E' una epidemia da fonte comune?
Se è così, quali eventi sono accaduti durante il periodo individuato sulla
base della curva epidemica e del periodo di incubazione della malattia?
Chi sono le persone che si sono ammalate?
Cosa le accomuna?
L'ipotesi sulla fonte della malattia e sul suo meccanismo di trasmissione dovrebbe
tenere conto di quanto si sa sulla malattia e sui suoi abituali mezzi e veicoli di
trasmissione.
Qual è il sospetto della gente del luogo ?
Può essere sbagliato, ma spesso e opportuno tener conto di tali opinioni ed
indagare in tal senso.
Se non è un focolaio semplice da studiare (tipo una epidemia dopo un
pranzo di nozze) è spesso utile parlare a lungo con alcuni dei malati per
sapere cosa hanno mangiato e dove hanno comprato alimenti o dove hanno
mangiato (ristoranti, bar, ecc.) i giorni prima dell'inizio della malattia
individuati sulla base della durata massima e minima del periodo di
incubazione della malattia causata dall'organismo sospetto o già isolato.
Tenere conto del fatto che l'ipotesi sulla
fonte di infezione e sul meccanismo di
trasmissione dovrebbe essere in grado di
spiegare la maggior parte dei casi.
RICOSTRUIRE LA PREPARAZIONE DELL'ALIMENTO SOSPETTO
Questa fase dell'indagine è particolarmente importante.
Infatti, in caso di mancato isolamento dell’agente dall'alimento o dagli
alimenti sospetti bisogna verificare se l'ipotesi generata dallo studio
epidemiologico ha comunque una sua plausibilità.
Occorre verificare, cioè, se le modalità di preparazione dell'alimento cui si
attribuisce l'origine dell'epidemia sono state tali da giustificare sia la
contaminazione che la sua sopravvivenza e moltiplicazione durante le fasi di
lavorazione.
Ma
anche
in
caso
di
isolamento
dell’agente
dall'alimento
epidemiologicamente sospettato, occorre comunque identificare tutti i
fattori che possono aver contribuito al verificarsi dell'epidemia.
Questa parte dell'inchiesta epidemiologica richiede competenze diverse
rispetto a quelle utili per la gestione delle altre fasi dell'inchiesta; chi se ne
occupa deve conoscere bene l'igiene degli alimenti ed in particolare tutti i
fattori che
favoriscono
la
contaminazione,
moltiplicazione e
sopravvivenza dei microrganismi negli alimenti.
5) Verifica delle ipotesi
La credibilità di un'ipotesi può essere valutata sulla base dello studio
descrittivo e delle indagini di laboratorio o attraverso la esecuzione di uno
studio analitico ad hoc.
Alcune volte uno studio analitico non è richiesto (ad esempio quando tutti coloro che
hanno mangiato un certo cibo si sono ammalati e lo stesso agente è stato identificato
dall'alimento e dai campioni biologici umani).
Molte volte, purtroppo, la soluzione non e così ovvia e in questo caso è
necessario confermare l'ipotesi con uno studio caso controllo o di coorte
retrospettivo e, se possibile, con l'isolamento del microrganismo in causa dalla
fonte di infezione ipotizzata.
Entrambi i tipi di studio analitico hanno in comune l'uso di un gruppo di
confronto che permette di determinare la forza di associazione tra
un'esposizione e una malattia e la sua significatività statistica. La logica di
questi studi è di rispondere alla domanda:
"che cosa differenzia le persone colpite dalla malattia dalle persone del tutto
simili che invece non l'hanno contratta?"
Il tipo di studio dipenderà dalla situazione.
Se è possibile identificare la totalità dei soggetti potenzialmente
esposti al fattore sospetto, uno studio di coorte è preferibile
(banchetti di nozze, pasti consumati in comunità come asili nido,
alberghi, ospedali, ecc.).
Se, invece, non è possibile identificare tutti quelli che sono stati
potenzialmente esposti, è meglio fare uno studio caso-controllo.
I sistemi di misura di una associazione sono numerosi.
In questa sede consideriamo esclusivamente:
- il rischio relativo
- l'odds ratio o rapporto incrociato
Rapporto di incidenza o rischio relativo
Il rapporto di incidenza (o rischio relativo) si calcola dividendo l'incidenza
negli esposti al fattore per l'incidenza nei non esposti al fattore.
a/(a+b)
c/(c+d)
Odds ratio o «rapporto incrociato»
L'"odds ratio" si calcola in maniera simile al rapporto di incidenza, con la
differenza che si considerano i semplici rapporti e non le proporzioni. La
dizione italiana "rapporto incrociato" è indicativa del fatto che il rapporto
viene calcolato sui prodotti delle celle incrociate della tabella (axd e bxc).
GRAZIE DELLA VOSTRA
ATTENZIONE !