Department of Emergency and Organ Transplantation
Urology, Andrology and Kidney Transplantation Unit
University of Bari – Italy
La biopsia nel carcinoma renale
Michele Battaglia
La rimozione chirurgica è il «gold standard» della
terapia del tumore del rene
Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC
1. La biopsia renale. Quando e come farla?
2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare ?
Sono anch’esse «big killer»?
3. Novità in tema di nefrectomia parziale ed i margini
chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»?
4. Il diabete e l’RCC
5. La nefrectomia radicale in ogni caso?
6. Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi
7. Novità in tema di terapia neoadiuvante
8. Terapia adiuvante
RUOLO TRADIZIONALE DELLA
BIOPSIA DELLE MASSE RENALI
• Diagnosi di malattia metastatica in pazienti con una nota
neoplasia primitiva extrarenale
• Diagnosi di ascesso renale o linfoma
• Diagnosi di patologie di competenza “nefrologica”
• Conferma istologica di un tumore primitivo renale in
presenza di malattia metastatica disseminata o di una
massa retroperitoneale non resecabile chirurgicamente
Herts BR, Semin Urol Oncol 1995;13:254-61
Quando si fa
Quando NON si fa
….NEI GIOVANI?
…quasi mai indicata per il rischio della trasformazione
in tumore maligno «over time»!
COME SI GIUDICA LA BIOPSIA?
-Fallita: quantità di tessuto insufficiente/inadeguato
-Indeterminata: il patologo non riesce a fare diagnosi
-Inaccurata: falso positivo/falso negativo
Lane BR, J Urol 2008;179:20-7
QUANTI «CORES?»
ALMENO 2 DI BUONA QUALITA’
(Neuzillet Y, J Urol 2004;171:1802-5)
Ago 18 gauge
1 cm lungo
AIMS ACHIEVED BY BIOPSY OF RENAL MASSES
•
•
•
HISTOLOGY OF RENAL TUMORS
CONFIRM TREATMENT SUCCESS AFTER THERMAL ABLATION
SELECT THE MOST SUITABLE TARGETED PHARMACOLOGIC TH. IN
METASTATIC DISEASE
GROWING INTEREST
Immunohistochemical, molecular and
genetic assessments
Tumor biologic and clinical behaviour
Alessandro Volpe, Eur Urol 62 (2012) 491-504
BIOPSIA DELLA MASSE RENALI
INCERTEZZE STORICHE
• SICUREZZA
– Rischio di sanguinamento
– Rischio di seeding
• TECNICA
– Rischio di prelievo non diagnostico
– Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)
• EFFICACIA
– Accuratezza diagnostica
– Impatto sulle decisioni cliniche
La biopsia delle masse renali non ha avuto una diffusione clinica
perché ritenuta non attendibile e incapace di modificare la
strategia terapeutica in una grande percentuale di casi.
(Riscontro di falsi negativi nel 18% dei casi)
Questo risulta valido per una grande percentuale di urologi che
ritiene sufficiente il dato strumentale di una massa renale con
enhancement alla TC o RMN per programmare un intervento dal
momento che l’80 % di queste lesioni è rappresentato da un RCC
Risultati delle biopsie renali :studi antecedenti il 2001:
Falsi negativi : 0-25% (spesso biopsie insufficienti o fallite piuttosto che falsi negativi)
Falsi positivi: 0-5% ( prime esperienze di citoaspirato)
Overall positive predictive value : 95.7%
Overall negative predictive value :82%
Sensibilità: 92.1% (range 70% to 100%)
Specificità :89.7% (range 60% to 100%)
Per confronto - standard imaging (TC):
Sensibilità (maligno vs benigno) 60-90%
Specificità (maligno vs benigno) 5-50%
EFFICACIA DIAGNOSTICA
Autore
No.
Biopsie
diagnostiche
Biopsie
benigne
Wood, 1999
100
94%
32%
Neuzillet, 2004
88
91%
16%
Lebret, 2007
119
79%
20%
L’accuratezza
78% al 100%, 24%
Somani, 2007diagnostica
70 va dal 87%
mentre l’errore diagnostico per una biopsia ben eseguita
Maturen, 2007
152
96%
40%
è raro
Volpe, 2008
100
84%
21%
Wang, 2009
110
91%
35%
Veltri, 2010
150
93%
25%
Accuracy of renal tumor biopsy
Recent series
- sensitivity: 70-100%
- specificity: 100%
- accuracy: 90%
Volpe et al., J Urol 2007
Volpe A, Eur Urol 62 (2012) 491-504
Lane BR, J Urol 2008;179:20-7
110 Bx renali per SRM
Diametro medio SRM: 2.7 cm
100 casi (90.9%): materiale diagnostico
10 casi (9.1%): materiale insuff. x diagnosi
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SIZE DEL TUMORE
-Correla significativamente con le dimensioni del tumore
(Volpe A, J Urol 2008;180:2333-7)
-Aumenta per 1cm in più delle dimensioni del tumore
con OR 2,30 (p=0,002)
(Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84)
Informare il paziente
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SEDE TUMORE
Poche informazioni in letteratura
Sedi «problematiche»:
• Faccia anteriore
• Polo superiore
• Mediale
• Peri-ilari
• Endofitica
Sedi «con maggiore accuratezza diagnostica»:
• Polo superiore vs medio vs inferiore
(in analisi univariata solo)
(Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84)
ALTRI FATTORI INFLUENZANTI L’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
•
BMI
non valutato
•
Imaging
Personalizzazione
•
Needle size
18 gauge (Breda A, BJU Int 2009;105:940-5)
•
Qualità specimen
Periferico > centrale per t.>4cm (Wunderlich H, J Urol 2005;174:44-6)
•
Approccio multidisciplinare
Urologo, radiologo e patologo = migliori risultati
(Volpe A, Eur Urol 2012
(Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84)
Assessment of tumour grade on core biopsies is
challenging. The accuracy of Fuhrman grading
on biopsies is poor (43-75%), but it can be
improved using a simplified two-tier system
(high-grade vs. low grade)
(42-50,54,55,57-75) (LE: 2b).
Core biopsies
Diagnostic yield for cystic renal masses
It is low
It should not be recommended alone in these
cases, unless areas with a solid pattern are
present (Bosniak IV cysts) (LE: 2b).
Combined FNA and core biopsies can provide
complementary results, especially for complex
cystic lesions
(LE: 3).
Lang EK, Eur Radiol 2002;12:2518-24
Harisinghani MG, AJR 2003;180:755-8
Da sempre l’urologo ha detto no alle biopsie delle masse
renali perché considerate inattendibili (incapaci di
modificare la strategia terapeutica) e pericolose.
Current risk estimated to be about 0.01 %
BIOPSIA DELLA MASSE RENALI
INCERTEZZE STORICHE
• SICUREZZA
– Rischio di sanguinamento
– Rischio di seeding
Da sempre l’urologo ha detto no alle biopsie delle masse
renali perché considerate inattendibili
(incapaci di modificare la strategia terapeutica)
e pericolose.
L’incidenza di emorragia post- biopsia clinicamente significativa è estremamente
bassa, (~1% )
L’insorgenza di uno pseudoaneurisma tardivo clinicamente significativo è
altrettanto bassa (< 1%) . Maturen K.E. AJR 2007
Il rischio di sanguinamento spontaneo è elevato in presenza di angiomiolipoma ,
ma i casi da sottoporre a biopsia sono quelli “atipici” o epitelioidi non a rischio
emorragico Bissler J.J. Kidney International 2004
COMPLICANZE
Autore
No.
Diametro
ago
Neuzillet, 2004
88
18 G
0
--
Vasudevan, 2006
100
16 G
1
(1%)
Somani, 2007
70
16-18 G
1
(1.4%)
Maturen, 2007
152
18 G
2
(1.3%)
Lebret, 2007
119
18 G
0
--
Volpe, 2008
100
18 G
0
--
Veltri, 2010
150
18-22 G
1
(0.7%)
Sanguinamento
Alessandro Volpe, Eur Urol 62 (2012) 491-504
BIOPSIA DELLA MASSE RENALI
INCERTEZZE STORICHE
• TECNICA
– Rischio di prelievo non diagnostico
– Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)
Come si può fare
Percutaneous sampling of renal masses can be performed under local anesthesia in the majority of
cases (42-51) (LE: 3). Depending on the tumour’s location, its echogenic features, and the patient’s
physical characteristics, biopsies can be performed with either ultrasound or CT guidance, with a
similar diagnostic yield (47,50) (LE: 2b).
BIOPSIA vs FINE-NEEDLE ASPIRATION (FNA)
FNA < BIOPSIA
• Materiale insufficiente per diagnosi
• Esperienza intraosservatore
TECNICA BIOPTICA
Biopsia Rx guidata (ago
di Silverman)
• Biopsia Eco guidata
• Biopsia TC guidata
• Biopsia RM guidata
•
Vantaggi - Limiti
Ecografia
•
•
•
•
•
Semplice e rapida
Più gradita al paziente perché il decubito
è più favorevole
Può essere eseguita in ambienti diversi
Non richiede norme di radioprotezione
Mal eseguibile in lesioni molto piccole (<2 cm)
Tac
•
•
•
•
Meno gradita al paziente per il decubito
prono
Maggiore durata
Problemi di radioprotezione
Possibilità di bioptizzare lesioni anche
molto piccole (<2 cm)
TECNICA COASSIALE
CONTROLLO QUALITA’
DEL CAMPIONE
Risk of non diagnostic specimen
Specimen torn or less than 10 mm long
Immediate rebiopsy
BIOPSIA DELLA MASSE RENALI
PERCHE’ RICONSIDERARNE IL RUOLO?
SEER
DATABASE
(1975-2006)
RCC – MIGRAZIONE DI STADIO
STAGE I
SIZE
4.1 cm
3.6 cm
NATIONAL CANCER DATABASE
(1993-2004)
Kane et al., Cancer 2007
Small renal masses
INCREASED NUMBER OF SURGICAL
TREATMENTS
Hollingsworth et al., JNCI 2006
LA MORTE PER TUMORE RENALE LOCALIZZATO E’ EVENTO RARO
PAZIENTI CON ETA’ > 70 ANNI HANNO UNA PROBABILITA’ DEL 30-40% DI MORIRE PER ALTRA CAUSA
NEI 5 ANNI CHE SEGUONO L’ASPORTAZIONE CHIRURGICA DI UN TUMORE RENALE
– Competing risk analysis 26,000 pts
• < 4 cm – 5% cancer risk death within 5 years
• > 4 cm - 18% cancer risk death within 5 yrs, despite surgery
• > 70 years, 28% competing-cause mortality, regardless of
tumor size
Hollingsworth et al,
Cancer 2007
IN PAZIENTI NON IDONEI ALLA CHIRURGIA
C’E’ UNA ALTERNATIVA ALLA BIOPSIA?
Size
Growth rate
Può il «growth rate» rappresentare un
Fattore predittivo di «malignità?
Esiste un cutoff di «size» correlato al growth rate?
26-33% no growth
Prospective study of 82 patients with 84 renal masses
Average annual growth rate of 0.25 cm/yr
(over a median follow-up of 3 yr.)
Masses that are 2.45 cm in largest diameter at
diagnosis grow more quickly than smaller masses.
CONCLUSIONI
Size e Growth rate
SIZE
GROWTH RATE
SRM
growth rate/year
0,25-0,28 cm/y
Size > 2,45 cm
faster
Cut-off
Ogni incremento di 1 cm nelle dimensioni dei tumore determina un aumento del
32% del rischio di una neoplasia di alto grado rispetto al basso grado
SITUAZIONI CLINICHE PARTICOLARI
Perché farla
per le piccole mase renali
Se può cambiare l’approccio terapeutico
-Neoplasia benigna
evitare l’intervento
-RCC di basso grado in pazienti anziani
-Diagnosi istologica prima e dopo di un trattamento
miniinvasivo
NECESSITA’ DELLA BIOPSIA NEI TUMORI SINCRONI MULTIPLI
La benignità di una lesione non esclude la malignità delle altre
(Remzi M, Eur Urol 2009;55:359-67)
TUTTE LE MASSE VANNO BIOPSIZZATE!
IMPORTANZA DELLA BIOPSIA NEL PROGRAMMI DI ACTIVE SURVEILLANCE
BIOPSIA
RCC alto grado
RCC basso grado
CCIs >2
Trattamento (Ch vs RFA)
Active surveillance
BIOPSIA PRIMA DELLA TARGETED THERAPY
-Scarsa efficacia di Sunitinib e Sorafenib
nelle forme «papillary» dei TKI
(Choueiri TK, JCO 2008;26:127-31)
-Maggiore
clear cell
efficacia dell’mTORi temsirolimus nelle forme “papillary” e nelle non
(Dutcher JP, Med Oncol 2009;26:202-9)
3.1.5. Percutaneous biopsy can support the
assessment of treatment outcomes after thermal
ablation of small renal tumours
-Biopsia prima e dopo il trattamento ablativo (Crio o RFA)
-AUA ne stabilisce la indicazione se c’è «sospetto» di recidiva
(Campbell SC, J Urol 2009;182:1271-9)
CLINICAL IMPACT
Author
No.
Mean size
(cm)
Wood, 1999
79
3.3
44%
Neuzillet, 2004
88
2.8
48%
Rybilowski, 2008
66
<4
6%
Thullier, 2008
53
2.5
25%
Volpe, 2008
100
2.4
43%
Shannon, 2008
222
2.9
34%
Change of
therapy (%)
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALI
IMPATTO CLINICO
Riduzione del numero di chirurgie
non necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica
sulla base delle caratteristiche
istologiche in pazienti che sono
candidati a trattamento conservativo
Biopsie
Razionale per tumori di piccole dimensioni
Quindi non sempre un piccolo tumore
corrisponde ad un tumore innocuo
Gli esami strumentali non ci consentono
una valutazione del potenziale biologico
di queste neoplasie
Non disponiamo di markers sierologici
utilizzabili per monitorare l’evoluzione
di questi tumori
Da un punto di vista decisionale può
sorgere il dilemma :
asportare?,osservare?
Può il risultato della
biopsia modificare la
strategia terapeutica ?
Sì: in caso di sorveglianza attivala dimostrazione di un tumore high grade
può sconsigliarne l’attuazione
Sì: in presenza di lesione non ben
tipizzata avviata verso un trattamento
chirurgico:riscontro di patologia benigna ;
o RCC low risk in un paziente high risk
Sì: in caso di procedure ablative sia prima
(lesioni benigne) che dopo (conferma o
meno del risultato)
Tipizzazione della lesione
Possiamo migliorare questi risultati?
Possiamo inoltre distinguere le forme
aggressive dalle forme indolenti?
Future applicazioni della biopsia
(analisi molecolare)
Definizione di fattori prognostici
(studio del gene expression
profile)
Distinzione tra forme aggressive
e forme indolenti
Predire la risposta ad una terapia
profilo completo dell’espressione genica
Grazie per l’attenzione
e
e
CONCLUSIONI
• Le piccole masse renali vanno «sempre» attentamente valutate
• Per masse al di sotto dI 1 cm , anche se maligne, non è riportato che abbiano
date metastasi
• Per masse fino a 2.45 cm, il growth rate si attesta intorno a 0,25-0,28 cm/y
• Masse al di sopra di 2,45 cm crescono più rapidamente
• Ogni incremento di 1 cm determina un aumento del 32% di rischio di una
neoplasia ad alto grado di malignità
• Non dimenticare che molte piccole masse, soprattutto se della midollare
possono regredire dopo trattamento antibatterico quando siano reperto
occasionale in comorbidità come pancreatiti o colecistiti in diabetici
CONCLUSIONI
In futuro la biologia molecolare con la introduzione
di biomarcatori di malignità, affidabili e disponibili
nella pratica clinica, saranno di grande aiuto nella
definizione diagnostica e, soprattutto, nella scelta
del tipo e della qualità del trattamento delle
PICCOLE MASSE RENALI
GRAZIE PER L’ATTENZIONE