BIOPSIA DELLE MASSE RENALI
Come, quando e perché ?
RUOLO TRADIZIONALE DELLA
BIOPSIA DELLE MASSE RENALI
• Diagnosi di malattia metastatica in pazienti
con una nota neoplasia primitiva extrarenale
• Diagnosi di ascesso renale o linfoma
• Conferma istologica di un tumore primitivo
renale in presenza di malattia metastatica
disseminata o di una massa retroperitoneale
non resecabile chirurgicamente
BIOPSIA DELLA MASSE RENALI
INCERTEZZE STORICHE
• SICUREZZA
– Rischio di sanguinamento
– Rischio di seeding
• TECNICA
– Rischio di prelievo non diagnostico
– Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)
• EFFICACIA
– Accuratezza diagnostica
– Impatto sulle decisioni cliniche
GUIDA ECOGRAFICA/TC
ADEGUATO STRUMENTARIO
Da destra a sinistra:
• Cannula guida da 17
gauge
• Ago sottile da 22
gauge per citologia
• Pistola automatica
con ago da 18 gauge
per prelievo bioptico
TECNICA COASSIALE
CONTROLLO QUALITA’
DEL CAMPIONE
COMPLICANZE
Autore
No.
Diametro
ago
Neuzillet, 2004
88
18 G
0
--
Vasudevan, 2006
100
16 G
1
(1%)
Somani, 2007
70
16-18 G
1
(1.4%)
Maturen, 2007
152
18 G
2
(1.3%)
Lebret, 2007
119
18 G
0
--
Volpe, 2008
100
18 G
0
--
Veltri, 2010
150
18-22 G
1
(0.7%)
Sanguinamento
EFFICACIA DIAGNOSTICA
Autore
No.
Biopsie
diagnostiche
Biopsie
benigne
Wood, 1999
100
94%
32%
Neuzillet, 2004
88
91%
16%
Lebret, 2007
119
79%
20%
Somani, 2007
70
87%
24%
Maturen, 2007
152
96%
40%
Volpe, 2008
100
84%
21%
Wang, 2009
110
91%
35%
Veltri, 2010
150
93%
25%
325 risposte analizzabili
139 (43%) urologi non utilizzano mai le biopsie
renali
111 (34%) utilizzano sempre le biopsie per le
masse renali
75 (23%) utilizzano le biopsie solo in casi
selezionati
INDAGINI RADIOLOGICHE
- Accuratezza
-
elevata ma non ottimale per la diagnosi di
malignità
Scarsa capacità nella identificazione di oncocitomi ed
angiomiolipomi epitelioidi “fat free”
AJR 2010
PICCOLE MASSE RENALI
IMAGING ACCURATO, MA…
Autore
No.
Diametro
medio (cm)
Istologia
benigna
Gill, 2007
771
2.7
215 (28%)
Moinzadeh, 2007
100
3.1
32 (32%)
Link, 2005
217
2.6
73 (34%)
Venkatesh, 2006
123
2.6
37 (31%)
Bollens, 2007
39
2.3
17 (44%)
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALI
QUALE RUOLO?
Riduzione del numero di chirurgie non
necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti
con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici
delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più
adeguata per pazienti con RCC metastatico
INDAGINI RADIOLOGICHE
Nessuna significativa capacità di differenziazione
di istotipo tumorale ed aggressività della neoplasia
RCC – MIGRAZIONE DI STADIO
STAGE I
SIZE
4.1 cm
3.6 cm
NATIONAL CANCER DATABASE
(1993-2004)
Kane et al., Cancer 2007
RCC – INCIDENZA ETÀ SPECIFICA
1998-2002
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
45-49
50-54
55-59
Total
60-64
65-69
Males
70-74
75-79
80-84
Females
SEER database, 2005
537 clinical T1 renal tumors
Piccole masse renali
Quale trattamento?
CARATTERISTICHE DELLA NEOPLASIA
DIMENSIONI
NSS OPEN
SEDE
NSS VLP
TIPO DI CRESCITA
PERCENTUALE DI SVILUPPO ESOFITICO
POSSIBILE BENIGNITA’ DELLA LESIONE
AGGRESSIVITA’ DELLA LESIONE
INDICAZIONE
Tecniche ablative
Assoluta
Relativa
VIGILE ATTESA
Elezione
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
Età
Comorbilità
J Urol 2006
Crescita media
2.74 cc / anno - 0.1 cm / anno
209 PMR
incidentali (<4 cm)
Diametro medio
2.1 cm (0.4-4)
Follow-up medio
28 mesi (1-60)
Crescita media
0.13 cm/year
La sola velocità di
crescita non può predire
con accuratezza la
malignità di una piccola
massa renale in sorveglianza
PICCOLE MASSE RENALI
E’ necessaria una
migliore definizione
istologica mediante
biopsia percutanea
• Malignità
• Grado tumorale
Basso
Alto
Diametro
grado (%) grado (%)
Totale
< 4 cm
7729 (86)
1250 (14)
8979
4-7 cm
5015 (79)
1361 (21)
6376
> 7 cm
2439 (70)
1024 (30)
3463
Totals
15,183
(81)
3635 (19)
18,818
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALI
QUALE RUOLO?
Riduzione del numero di chirurgie non
necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti
con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici
delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più
adeguata per pazienti con RCC metastatico
Diametro
(cm)
N
Grado
III-IV
pT3a
M+
0-3.0
129
4.7%
10.9%
2.4%
3.1-4.0
98
25.5%
35.7%
8.4%
Percentage of Lesions
100%
Unknown or
Indeterminate
Pathology
80%
60%
Benign
Pathology
40%
20%
Renal Cell
Carcinoma
0%
Partial Nephrectomy
(N=5037)
Cryoablation
(N=496)
RFA (N=607)
Treatment Modality
Active Surveillance
(N=331)
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALI
QUALE RUOLO?
Riduzione del numero di chirurgie non
necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti
con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici
delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più
adeguata per pazienti con RCC metastatico
RCC METASTATICO
Quale ruolo della biopsia?
Diagnosi di malattia metastatica renale in pazienti
con una nota neoplasia primitiva extrarenale
Conferma del tumore primitivo renale in presenza
di sospetti tumori primitivi in altri organi
Conferma istologica di un tumore primitivo renale
in presenza di malattia metastatica disseminata o
di una massa retroperitoneale non resecabile
chirurgicamente
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALI
QUALE RUOLO?
Riduzione del numero di chirurgie non
necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti
con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici
delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più
adeguata per pazienti con RCC metastatico
RCC METASTATICO
RCC METASTATICO
Sorafenib: first targeted therapy licensed
in the US.5 Sunitinib followed,
then both licensed in the EU
High-dose IL-2
FDA approved
Cytotoxic
chemotherapy
experiments
performed
1940s
1980s
IFN-a shows improved
survival versus
hormonal therapy
1995
1999
2004
Temsirolimus
and bevacizumab
+ IFN licensed
2005/2006
2007
IFN-a and high-dose IL-2
used for treatment of RCC
in early 1980s
2009
Everolimus
licensed in the
US and EU
TARGET:
first evidence of PFS benefit
with targeted therapy
Pazopanib
licensed
in the US
Exploratory subgroup analyses
Phase 3 global advanced renal cell carcinoma (ARCC) trial
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALI
QUALE RUOLO?
Riduzione del numero di chirurgie non
necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti
con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici
delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più
adeguata per pazienti con RCC metastatico
IMPATTO CLINICO
No.
Diametro
medio (cm)
Impatto sulla
terapia (%)
Wood, 1999
79
3.3
44%
Neuzillet, 2004
88
2.8
48%
Rybilowski, 2008
66
<4
6%
Thullier, 2008
53
2.5
25%
Volpe, 2008
100
2.4
43%
Shannon, 2008
222
2.9
34%
J Urol 2008
BIOPSIA DELLA MASSE RENALI
INCERTEZZE STORICHE
• SICUREZZA
x
– Rischio di sanguinamento
– Rischio di seeding
x
• TECNICA
– Rischio di prelievo non diagnostico
– Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)
• EFFICACIA
– Accuratezza diagnostica
– Impatto sulle decisioni cliniche
x
BIOPSIA DELLA MASSE RENALI
ATTUALI PUNTI DI DISCUSSIONE
•Utilità dell’agoaspirato
•Definizione del miglior schema bioptico
•Eterogeneità intratumorale
– Istotipo (tumori ibridi cromofobo – oncocitoma)
– Grado
BIOPSIA DELLA MASSE RENALI
PROSPETTIVE DI RICERCA
• Variabilità interosservatore nella
valutazione istologica/citologica
• Accuratezza del grading tumorale su biopsia
• Diagnosi differenziale tra oncocitoma e
carcinoma cromofobo
CONCLUSIONI
Le attuali indagini radiologiche non hanno
un’accuratezza ottimale e forniscono scarse
indicazioni per la selezione dei pazienti per un
trattamento non chirurgico
La biopsia percutanea è sicura e prelievi di
adeguata qualità sono in grado di fornire una
diagnosi istologica accurata nella
maggioranza dei casi
CONCLUSIONI
La biopsia percutanea ha oggi indicazioni
crescenti nella diagnostica delle masse renali
per stabilirne malignità, istotipo e grading
Deve essere sempre considerata nei casi con
imaging dubbio, nei pazienti con piccole masse
renali candidati a trattamento non chirurgico e
nei pazienti con tumore renale metastatico non
candidati a nefrectomia citoriduttiva
CONCLUSIONI
Ulteriori studi sono necessari per ottimizzare il
tasso diagnostico e l’accuratezza della biopsia
nella determinazione di istotipo e grado tumorale
L’applicazione di citogenetica, biologia
molecolare, microarrays rappresentano il
presupposto per un ulteriore aumento dell’utilità
clinica della biopsia delle masse renali