Mod. PQ 01AC 15 PARKCANDIANI
REV. 1 del 01/12/2015 RICHIESTA ABBONAMENTO Spett.le A.V.M. S.p.A. Isola Nova del Tronchetto, 33 30135 VENEZIA Pagina 1 di 1 fax. 041‐2722098 e‐mail [email protected] DATI RICHIEDENTE Cognome e nome/ Intestazione: Indirizzo residenza/sede: Nr.: CAP: Prov. : Città: Recapito corrispondenza (se diverso dalla residenza/sede legale): C.F. P.IVA tel. tel. uff. cell. e‐mail/pec: CHIEDE* □ Abbonamento mensile auto piccole [lunghezza inferiore a m. 4 ] □ Abbonamento mensile auto grandi [lunghezza uguale o superiore a m. 4 ] *spuntare la tipologia di abbonamento di proprio interesse DATI AUTOVETTURA (pregasi allegare copia del libretto di circolazione del veicolo) Modello: Targa: Proprietario autovettura: Firma _______________________________ DATA, _____/_____/_____ AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
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