Le azioni assistenziali e la rete di
assistenza infermieristica
Paola Di Giulio, Torino
Il sistema sanitario “nascosto”
il triangolo 20/80
20%
80%
3o
2o
1o
Assistenza
professionale
Preferenze del pz
Promozione delle
Self care
Compliance
Gestione dei sintomi
…
L’assistenza Radar
Inappropriata – inefficace - inefficiente
• Orientata al trattamento
della fase acuta
• Le dimensioni psicologiche
e comportamentali non
vengono integrate
• Non viene dato spazio al
ruolo del paziente
• Follow-up sporadico
• Si trascura la prevenzione
Operatori sanitari
Risultati non sempre
ottimali
Costi elevati
§
La sindrome del radar
Concentrata sul 20% del triangolo
Il paziente compare
HEALTHCARE
PROVIDER
Viene trattato
Viene dimessp
(WHO, 2002)
…
scompare
La presa in carico è utile e produce
risultati anche su esiti “hard”
• ruolo positivo (in termini di efficacia e sicurezza) del
coinvolgimento attivo del personale infermieristico
nei programmi di gestione dei pazienti con problemi
cronici ad alta intensità di trattamento
farmacologico, e dei percorsi assistenziali dei pazienti
ambulatoriali
• ciò che conta non è la tecnica di assistenza e/o di
counseling, ma l’effettiva disponibilità di un
tempo/orgnizzazione dedicati al paziente.
Phillips CO, Wright SM, Kern DE, et al. Comprehensive discharge planning with post discharge support for older patients with
congestive heart failure. A Meta analysis. JAMA 2004; 291: 1358-67.
2. Taylor SJC, Candy B, Bryar RM, Ramsay J, Vrijhoef HJM, Esmond G, Wedzicha JAW, Griffiths CJ. Effectiveness of innovations
in nurse led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of
evidence. BMJ 2005; 331: 485-91.
HF Disease Management –Rischio di riammissione
Interventi di un’infermiera
specializzata sullo scompenso
165 pazienti ricoverati per scompenso
Randomizzati all’assistenza tradizionale o
• Visite a domicilio + contatti telefonici
• Educazione sullo scompenso ed il suo trattamento
• Ottimizzazione del trattamento(farmaci, dieta,
esercizio)
• Monitoraggio ed insegnamento ad un
riconoscimento precoce dei sintomi
• Contatti con altri operatori (anche sociali)
• Sostegno psicologico
Blue et al, BMJ 2001; 323: 715-8
Strumenti
•
•
•
•
•
•
Formazione
Protocolli su ACE inibitori, diuretici e digitale
Contatti con il reparto
Libretto informativo sullo scompenso ai pazienti
Numero di telefono dell’Infermiere
Elenco appuntamenti
Blue et al, BMJ 2001; 323: 715-8
Risultati
• Riduzione delle riammissioni (37% vs 53%) sia
per lo scompenso che per altre cause
• Minore durata dei ricoveri (3.73gg vs 7.46)
Blue et al, BMJ 2001; 323: 715-8
Interventi a domicilio nei pazienti con
malattie croniche
• Analisi della mortalità per tutte le cause e
delle ospedalizzazioni nei pazienti con
malattie croniche esposti ad interventi
domiciliari multidisciplinari (260) o interventi
di routine (268)
• Coorte eterogenea
• Durata mediana del follow-up 7.5 anni
•
Pearson et al. Prolonged effect of a home-based intervention in patients with chronic illness.
Arch Intern Med 2006; 166: 645-50
Intervento
Visite ad un settimana dalla dimissione, da un
infermiere o un farmacista,
• per ottimizzare la terapia
• Migliorare la capacità di identificare segni di
peggioramento
• Migliorare i contatti con i servizi di territorio
• Informazione, counseling, contatti con il MMG
Pearson et al. Prolonged effect of a home-based intervention in patients with chronic illness. Arch Intern Med
2006; 166: 645-50
Risultati
Nessun impatto
• sulla mortalità (RR 1.04, IC95% 0.80-1.35)
• sulle ospedalizzazioni (RR 1.03, IC95% 0.86-1.24)
ma
• a 2 anni riduzione delle riammissioni del 14% (eccetto che per
i pazienti con BPCO)
• del 21% a 3-8 anni (media+DS 0.64+1.26 vs 0.8 +1.61
ricovero anno per paziente, p0.03)
• Costi dell’ospedalizzazione <14% (P0.045)
Pearson et al. Prolonged effect of a home-based intervention in patients with chronic illness. Arch Intern Med 2006; 166: 645-50
• Nonostante ormai numerosi trial dimostrino quanto
una gestione infermieristica sia essenziale ed efficace
su numerosi esiti dei pazienti cronici, queste pratiche
vengono con difficoltà trasferite alla routine.
• Alcuni esempi:
• Case management di dimissione (Trento)
• Programmi di telesorveglianza, monitoraggio telefonico e con
visite per i pazienti con scompemso (Milano)
• Programmi di dimissione protetta per i pazienti con ictus
(Vicenza)
Continuità dell’assistenza
Responsabilità per la dimissione
Protocolli per la dimissione ed il follow-up a domicilio
Valutazione dei bisogni alla dimissione di paziente e
famiglia - caregiver
Piani di dimissione in collaborazione con paziente,
caregiver, medico, infermiere e gli altri
Assistenza diretta ed educazione del paziente
Valutazione fisica ed ambientale per promuovere le self care
Visite a domicilio in base alla valutazione clinica del
ANP
Coordinamento con I servizi domiciliari
(Naylor et. Al, JAMA, 1999;
Bourbonniere et al., JAGS, 2002)
Cosa migliora l’assistenza
Garantire accesso e continuità
Aumentare la partecipazione del paziente/famiglia
Sostenere-promuovere le self care
Attivare meccanismi di coordinamento tra servizi (case
management)
Le prove di efficacia a sostegno di questi cambiamenti sono
importanti. Alcuni di questi cambiamenti sono stati testati
singolarmente o su sottopopolazioni. L’entità del loro effetto
insieme non è stata provata
•
•
•
•
Bergeson SC, Dean JD. A system approac to patient centered care. JAMA 2006; 296: 2848-51
Le sfide
• E’ ora di passare dai singoli progetti ad una
riorganizzazione del sistema (Bell, McNaney, Jones. Improving health care
through redesign. BMJ 2006; 332: 1286-7)
• Non è possibile garantire tutto a tutti
• Identificare le popolazioni a rischio che richiedono
una presa in carico specifica ed intensiva
• Le numerose esperienze che dimostrano l’efficacia
della continuità offrono spunti per riflettere su come
garantire questa continuità
I modelli
• La presa in carico-continuità non prevede
necessariamente contatti frequenti, ma un modello
organizzato di assistenza che metta il paziente nelle
condizioni di prendersi cura di sé (informazione) e
sapere a chi rivolgersi (disponibilità telefonica, visite
a domicilio, telefonate).
• La maggioranza delle esperienze utilizza reti che
vedono un grosso ruolo dell’infermiere