Il modello lombardo
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Quasi-mercati (competizione amministrata)
Sussidiarietà
Ruolo soverchiante della sanità sui servizi e
gli interventi sociali
Scarsa integrazione
Il modello lombardo: la scuola
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Il Buono Scuola copre una parte delle rette scolastiche presso le
scuole private e dovrebbe garantire il principio della libertà di scelta
educativa. Grazie al buono, la Regione destina l’80% dei suoi fondi
per il diritto allo studio ai soli studenti della scuola privata, che
rappresentano soltanto il 9% della popolazione scolastica regionale.
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La Regione ha recentemente preventivato un aumento dei fondi
diretti per le scuole paritarie (cioè private ma riconosciute).
Attualmente i contributi ai Comuni per l'ammodernamento e la
ristrutturazione delle scuole dell'infanzia, primarie e secondarie
pubbliche ammontano a 605.450 euro, mentre lo stesso contributo
per le scuole dell'infanzia di enti privati è stato aumentato a
3.439.163 euro.
Il modello lombardo
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Quasi - mercati
Ruolo regolativo pubblico: requisiti di accesso al mercato da
parte dei fornitori, tariffe, criteri di finanziamento e standard
di qualità.
Distinzione fra le funzioni di finanziamento, indirizzo e
controllo, in capo al soggetto pubblico, e la funzione di
produzione dei servizi, assegnata a fornitori pubblici e privati
che competono fra loro.
Nll’intento di accrescere la libertà di scelta dei
cittadini/consumatori, alcune applicazioni del modello hanno
previsto una funzione di acquisto a favore di questi ultimi.
Vouchers
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Vouchers
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Titoli di acquisto
Interventi di ‘care’ per persone con fragilità
(anziani, disabili, ecc.)
Concorrenza fra organizzazioni fornitrici di servizi
Accreditamento
Ruolo regolatore del soggetto pubblico
Vouchers socio-sanitari in Lombardia
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Assistenza domiciliare persone con problemi di
autosufficienza
Obiettivo: alternativa al ricovero in strutture
Ruolo delle Aziende Sanitarie Locali: Programmazione,
accreditamento, controllo
Competizione basata su tariffa fissa, le organizzazioni
competono per attrarre il consumatore in base alla qualità
Vouchers socio-sanitari in Lombardia
Il valore del voucher socio-sanitario è collegato alla complessità e
all'intensità degli interventi di assistenza necessari.
Tre livelli di assistenza: 619 euro, 464 euro, 362 euro.
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Vouchers socio-sanitari in Lombardia
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La prima sperimentazione viene realizzata fra il 1999 e il
2000 in tre Asl (Milano, Legnano, Monza): assegno di
cura per l’assistenza domiciliare di persone anziane con
problemi di autosufficienza finalizzato a evitare il ricovero
in strutture residenziali.
Nel 2001 in tutte le Asl regionali viene avviata una
sperimentazione che prevede l’erogazione di un buono
socio-sanitario (413 euro mensili) sempre per
l’assistenza domiciliare, utilizzabile a scelta come
assegno o come voucher
Vouchers socio-sanitari
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Nel 2002 due Asl (Monza e Lecco) sperimentano il voucher
sociosanitario per l’assistenza domiciliare integrata. Nel 2003 il
voucher sociosanitario viene esteso a tutto il territorio lombardo.
Il voucher sociosanitario, a regime, prevede prestazioni domiciliari di
tipo medico, riabilitativo e infermieristico per persone in condizioni di
fragilità (anziani con problemi di autosufficienza, disabili e minori)
che possono accedere senza limiti di età e di reddito. Gli erogatori,
pubblici e privati, sono accreditati dalle Asl sulla base di requisiti
indicati dalla Regione e remunerati in base a tariffe prefissate.
Il modello del Pac prevede che le Asl programmino, acquistino e
controllino, esternalizzando le loro funzioni di produzione
Vouchers in Lombardia
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I voucher sociali riguardano anch’essi prevalentemente l’assistenza
domiciliare fornita a persone anziane e/o disabili, in misura ridotta a minori,
includendo talvolta anche servizi come il trasporto e i pasti. I Piani di zona
hanno espresso opzioni diversificate rispetto alla durata dell’intervento, che
va dalla mensilità all’annualità, prevedendo comunque tutti modalità
periodiche di verifica.
Il valore del voucher può essere legato al livello di intensità del bisogno o
può essere commisurato al tempo di assistenza erogato dagli operatori.
Buoni e voucher sono finalizzati alla domiciliarità e all’obiettivo di evitare
l’istituzionalizzazione di persone fragili. Con una differenza. I voucher, sia
sociali sia sociosanitari, sono basati su un meccanismo essenziale del
mercato: la concorrenza tra fornitori (accreditati). I buoni, invece, non creano
un mercato ma si limitano a «mercificare» l’attività di assistenza
normalmente erogata secondo modalità informali, facendola passare
dall’ambito non retribuito a quello retribuito.
Vouchers in Lombardia
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La richiesta del voucher è presentata dal medico di base all’Asl. La
valutazione positiva della domanda sfocia in un Piano di assistenza
individualizzato (Pai) e nella scelta da parte del fruitore in merito
all’erogatore dell’intervento nell’ambito delle organizzazioni
accreditate. Nel caso si sia insoddisfatti del servizio ricevuto, è
possibile cambiare fornitore anche ogni mese.
Vouchers in Lombardia
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I vouchers riscuotono apprezzamento da parte dei
fruitori, in particolare in relazione alla maggiore copertura
oraria del servizio di assistenza e alla possibilità di
differenziare le prestazioni [Pasquinelli e Ielasi, 2006].
Più limitato è l’apprezzamento manifestato nei confronti
della libertà di scelta, da molti considerata come un
onere aggiuntivo (ibid.).
Vouchers in Lombardia
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Problemi
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Selezione dei casi meno ‘attraenti’
Quale coordinamento degli interventi?
Quali risorse per la libertà di scelta?
Asimmetria informativa
Quale libertà:
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Libertà negativa, non positiva o sostanziale
Exit non voice
Individuo isolato, come attore di mercato
Vouchers in Lombardia
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Questi problemi sono più marcati quando la funzione di governo
svolta dal soggetto pubblico è debole e manca un ruolo di
orientamento e di coordinamento tra fruitori/famiglie ed erogatori.
Voucher in Lombardia
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Meccanismi di mercato. La concorrenza fra fornitori è scarsa. La
libertà di scelta è un riconoscimento formale più che una prerogativa
realmente esercitata.
I costi di gestione sono elevati
Voucher in Lombardia
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Ruolo regolativo pubblico.
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Orientamento minimalistico, la soglia per la selezione è bassa. Si richiede che il
rappresentante legale dell’organizzazione non abbia condanne penali, che la missione sociale
sia coerente con le specificità del settore, che il personale sia qualificato, che l’idoneità
professionale e organizzativa sia accertata dall’Asl
Un problema di fondo è la difficoltà del distretto a funzionare come spazio di governo
complessivo
Nel 2005, alla fine della prima triennalità, i buoni sono presenti in tutta la
regione, con circa 20.000 fruitori (di cui il 54% anziani) mentre per i voucher
si contano solo 3.580 fruitori (di cui il 56% anziani). Prima che le scelte dei
cittadini consumatori, pesano gli orientamenti assunti dai distretti, molti dei
quali privilegiano i buoni.
Budget di cura (progetti terapeutico-riabilitativi
individualizzati)
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Friuli, Veneto, Campania, Sicilia (dalla fine degli anni 90)
Riconvertire la spesa
Invertire istituzionalizzazione: ridurre e contrastare ricovero
Riabilitazione basata su casa, lavoro, socialità
Ruolo delle ASL: governano la misura, coordinando i
diversi soggetti
Soggetti: ASL, Comuni, Terzo settore, famiglia/utente
Progetto individualizzato
Modello lombardo: scuola
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Il Buono Scuola copre una parte delle rette scolastiche presso le
scuole private e dovrebbe garantire il principio della libertà di scelta
educativa. Grazie al buono, la Regione destina l’80% dei suoi fondi
per il diritto allo studio ai soli studenti della scuola privata, che
rappresentano soltanto il 9% della popolazione scolastica regionale.
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La Regione ha recentemente preventivato un aumento dei fondi
diretti per le scuole paritarie (cioè private ma riconosciute).
Attualmente i contributi ai Comuni per l'ammodernamento e la
ristrutturazione delle scuole dell'infanzia, primarie e secondarie
pubbliche ammontano a 605.450 euro, mentre lo stesso contributo
per le scuole dell'infanzia di enti privati è stato aumentato a
3.439.163 euro.