Politiche sociali
Lavinia Bifulco
Modello lombardo: problemi
• La governance
– Secondo recenti rilevazioni Istat [2008] sulle cooperative
sociali, in Lombardia si concentra il 19,5% del valore della
produzione relativo a tutte le organizzazioni di questo tipo
operanti nel territorio nazionale (1.248.136 euro su 6.381.275).
– Meno della metà dei distretti lombardi ha attivato un tavolo di
rappresentanza del terzo settore [Irer, 2010]. Pur non
mancando casi di co-pro-grammazione fra amministrazione e
terzo settore, i Piani sociali di zona sono stati attivati
prioritariamente come strumento per ristrutturare e
razionalizzare la rete dei servizi, portando così al centro
dell’attenzione aspetti che riguardano l’organizzazione
economica del sistema di offerta. Come viene sottolineato
dallo stesso Irer: «In alcuni ambiti la sussidiarietà è stata
intesa come concorrenza fra erogatori paritetici in un mercato
regolato» [Irer, 2010: 293].
Modello lombardo: problemi
• Integrazione sociosanitaria?
• Il rapporto fra la spesa sanitaria e la
spesa sociale è sperequato, più del
68% del bilancio regionale assorbito
dalla spesa per i servizi sanitari,
contro il 7,37% dei servizi sociali
[Colombo, 2008].
LEGGE REGIONALE 12 marzo 2008, n. 3
Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in
ambito sociale e socio-sanitario.
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CAPO I
Disposizioni generali
Art. 2.
Principi ed obiettivi
1. Il governo della rete delle unita' d'offerta sociali e socio-sanitarie si informa ai seguenti principi:
a) rispetto della dignita' della persona e tutela del diritto alla riservatezza;
b) universalita' del diritto di accesso e uguaglianza di trattamento nel rispetto della specificita' delle
esigenze;
c) liberta' di scelta, nel rispetto dell'appropriatezza delle prestazioni;
d) personalizzazione delle prestazioni, ai fini di una effettiva e globale presa in carico della persona;
e) promozione dell'autonomia della persona e sostegno delle esperienze tese a favorire la vita
indipendente;
f) sussidiarieta' verticale e orizzontale;
g) riconoscimento, valorizzazione e sostegno del ruolo della famiglia, quale nucleo fondamentale per la
crescita, lo sviluppo e la cura della persona;
h) promozione degli interventi a favore dei soggetti in difficolta', anche al fine di favorire la permanenza e il
reinserimento nel proprio ambiente familiare e sociale;
i) solidarieta' sociale, ai sensi degli articoli 2, 3 e 38 della Costituzione;
j) effettivita' ed efficacia delle prestazioni erogate.
Modello lombardo: problemi
• I titoli: buoni e vouchers (sociali e
socio-sanitari)
LEGGE REGIONALE 12 marzo 2008, n. 3
Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in
ambito sociale e socio-sanitario.
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Art. 10.
Titoli sociali e socio-sanitari
1. I titoli sociali e socio-sanitari, nell'ambito della programmazione regionale e zonale e ad
integrazione dei servizi resi dalla rete, sono volti a sostenere la permanenza a domicilio
delle persone in condizioni di disagio e a riconoscere l'impegno diretto delle reti familiari o di
solidarieta' nell'assistenza continuativa, nonche' ad agevolare l'esercizio della liberta' di
scelta dei cittadini nell'acquisizione di prestazioni sociali e socio-sanitarie.
2. I titoli sociali e socio-sanitari sono rispettivamente rilasciati dai comuni singoli o associati
e dalle ASL competenti per territorio.
3. La giunta regionale, previa consultazione dei soggetti di cui
all'art. 3, comma 1, lettera a) ed informativa alla competente
commissione consiliare, definisce i criteri, le modalita' per la
concessione dei titoli sociali e le modalita' di gestione ed
erogazione dei titoli socio-sanitari.
Buoni e Vouchers
– Titoli di acquisto per interventi di ‘care’
per persone con fragilità (anziani,
disabili, ecc.)
• Buoni: care givers
• Vouchers: organizzazioni formali
Concorrenza fra organizzazioni fornitrici di
servizi
• Accreditamento
• Ruolo regolatore del soggetto pubblico
Vouchers socio-sanitari in
Lombardia
• Assistenza domiciliare persone con problemi
di autosufficienza (dal 2002)
• Obiettivo: alternativa al ricovero in strutture
• Ruolo delle Aziende Sanitarie Locali:
Programmazione, acquisto/accreditamento,
controllo
• Competizione basata su tariffa fissa, le
organizzazioni competono per attrarre il
consumatore in base alla qualità
Alcuni dati
• Il valore del voucher socio-sanitario è collegato alla
complessità e all'intensità degli interventi di assistenza
necessari.
Tre livelli di assistenza: 619 euro, 464 euro, 362 euro.
Vouchers in Lombardia
• La prima sperimentazione viene realizzata fra il
1999 e il 2000 in tre Asl (Milano, Legnano, Monza):
assegno di cura per l’assistenza domiciliare di
persone anziane con problemi di autosufficienza,
finalizzato a evitare il ricovero in strutture
residenziali.
• Nel 2001 in tutte le Asl regionali viene avviata una
sperimentazione che prevede l’erogazione di un
buono socio-sanitario (l’importo è di 413 euro
mensili) per l’assistenza domiciliare, utilizzabile a
scelta come assegno o come voucher
Vouchers in Lombardia
• Nel 2002 due Asl (Monza e Lecco) sperimentano il
voucher sociosanitario per l’assistenza domiciliare
integrata. Nel 2003 il voucher sociosanitario viene
esteso a tutto il territorio lombardo.
• Il voucher sociosanitario prevede prestazioni
domiciliari di tipo medico, riabilitativo e infermieristico
per persone in condizioni di fragilità (anziani con
problemi di autosufficienza, disabili e minori) che
possono accedere senza limiti di età e di reddito. Gli
erogatori, pubblici e privati, sono accreditati dalle Asl
sulla base di requisiti indicati dalla Regione e
remunerati in base a tariffe prefissate.
Vouchers in Lombardia
• Il modello è quello del cosiddetto Pac: le Asl
programmano, acquistano e controllano,
esternalizzando invece le loro funzioni di produzione.
• I voucher sociali riguardano anch’essi
prevalentemente l’assistenza domiciliare fornita a
persone anziane e/o disabili, in misura ridotta a minori,
includendo talvolta anche servizi come il trasporto e i
pasti. La durata dell’intervento va dalla mensilità
all’annualità
Vouchers in Lombardia
• Buoni e voucher sono entrambi finalizzati alla domiciliarità e
all’obiettivo di evitare l’istituzionalizzazione di persone
fragili.
• I voucher, sia sociali sia sociosanitari, sono basati su un
meccanismo essenziale del mercato: la concorrenza tra
fornitori (accreditati).
• I buoni non creano un mercato ma si limitano a
«mercificare» l’attività di assistenza normalmente erogata
secondo modalità informali, facendola passare dall’ambito
non retribuito a quello retribuito.
• Vouchers: scelta da parte del fruitore in merito all’erogatore
dell’intervento nell’ambito delle organizzazioni accreditate.
Nel caso si sia insoddisfatti del servizio ricevuto, è possibile
cambiare fornitore anche ogni mese.
Voucher in Lombardia
• Apprezzamento da parte dei fruitori, in
particolare in relazione alla maggiore
copertura oraria del servizio di assistenza e
alla possibilità di differenziare le prestazioni
[Pasquinelli e Ielasi, 2006]. Più limitato è
l’apprezzamento manifestato nei confronti
della libertà di scelta, da molti considerata
come un onere aggiuntivo (ibid.).
Vouchers in Lombardia
• Problemi
– Selezione dei casi meno ‘attraenti’
– Quale coordinamento degli interventi?
– Quali risorse per la libertà di scelta?
– Asimmetria informativa
– Quale libertà:
• Libertà negativa, non positiva o sostanziale
• Exit non voice
Vouchers in Lombardia
• Limiti insiti nei meccanismi di mercato su cui è
imperniato il voucher lombardo: scrematura nei
confronti degli interventi meno remunerativi,
asimmetria informativa fra fornitori e cittadini/consumatori e difficoltà che l’esercizio della libertà
incontra quando le persone in questione sono in uno
stato di bisogno e fragilità. Questi problemi sono più
marcati quando la funzione di governo svolta dal
soggetto pubblico è debole e manca un ruolo di
orientamento e di coordinamento tra fruitori/famiglie
ed erogatori.
Vouchers in Lombardia
• Un’altra questione è la portata concreta della libertà di
scelta in situazioni in cui le opzioni dell’offerta sono
predefinite e non è possibile entrare nel merito degli
interventi per concorrere alla loro definizione,
discuterli o cambiarli. Stando alle direttive regionali,
fruitori e/o famiglie si limitano a sottoscrivere il
progetto di assistenza prestabilito dai servizi, godendo
comunque della facoltà di cambiare fornitore. Nei
classici termini di Albert Hirschman [1970], la loro
libertà implica potere di exit ma non di voice
Vouchers socio-sanitari
• I criteri di scelta: il caso, la posizione
dell’erogatore nella lista o il passa-parola
• In molti casi non c’è funzione di
accompagnamento, in ossequio al principio
della separazione delle funzioni. In pochi casi
gli operatori accompagnano le famiglie e
mediano con gli erogatori e gli altri attori della
rete. (Giunco 2011)
Vouchers socio-sanitari
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Il desiderio di autonomia delle famiglie riguarda meno la scelta dell’erogatore e
più aspetti quali orari, intensita, durata, professionalita, qualita degli operatori.
“In effetti, legislatore e Asl hanno prestato molta attenzione alla liberta di scelta
dell’erogatore;molto meno a quella delle modalita assistenziali, che pure
rappresenta uno degliobiettivi primari della riforma. A questo livello, la liberta di
scelta delle famiglie e oggi molto limitata. … La stessa durata dei programmi e
la frequenza degli accessi non rientrano nell’autonomia della persona: e sempre
il distretto che li decide; piu raramente l’erogatore. Anche se la famiglia lo
desidera, raramente puo avvalersi di prestazioni di aiuto infermieristico o di tipo
tutelare : piu spesso, e il sistema dei servizi nel suo complesso che condiziona
la scelta.. Infine, pazienti e famiglie non sono davvero libere di scegliere fra
assistenza domiciliare e ricovero in Rsa. In assenza di servizi particolarmente
efficaci, il ricorso all’istituzionalizzazione e condizionato da variabili solo in parte
dipendenti dalla loro volonta e influenzate in minima parte dalle
possibilita attuali del sistema Adi/Voucher” .
(Giunco 2011)
Vouchers sociali
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Dagli intervistati “ emerge un riscontro unanime: quando un anziano si rivolge ai
Servizi per richiedere assistenza, la sua priorita non e quella di poter decidere
quale cooperativa se ne fara carico bensi quella di ricevere un servizio che
funzioni, qualunque sia il fornitore. Se gli viene chiesto d’individuare un
erogatore, l’anziano e in difficolta
Quanto ai criteri di scelta, …; la maggioranza indica un nome a caso, oppure si
basa sul passaparola, sull’ubicazione della cooperativa o sul consiglio
dell’Assistente Sociale. .. Ne sono ben consapevoli gli erogatori, che non di rado
focalizzano le proprie
le strategie comunicative piu verso gli operatori comunali che verso gli utenti.
Piu che per i beneficiari anziani o i loro coniugi, la possibilita di scelta sembra
rivestire maggior interesse per i caregivers giovani, che apprezzano soprattutto
il fatto di poter cambiare fornitore in caso d’insoddisfazione.… . All’Ente pubblico
gli anziani e i familiari chiedono per prima cosa interventi in grado di rispondere
alle loro esigenze; in parallelo, chiedono anche di essere consigliati, affiancati e,
quando occorre, tutelati dagli operatori dei Servizi. Se questo avviene, la
possibilita di scegliere viene ritenuta un elemento positivo in linea di principio,
ma non cosi importante nei fatti per ottenere un miglior servizio”.
Tidoli Marotta 2011
Criticità
• Un’altra serie di criticità riguarda il modo in cui si
attuano i meccanismi di mercato. Secondo le
rilevazioni effettuate [Pasquinelli e Ielasi, 2006], la
concorrenza fra fornitori è scarsa. La libertà di scelta,
da questo punto di vista, è un riconoscimento formale
più che una prerogativa realmente esercitata. Inoltre, i
costi di gestione elevati rendono il sistema dei titoli
nel suo insieme abbastanza oneroso.
Ruolo regolativo
• Ruolo regolativo pubblico. Orientamento minimalistico che fissa
abbastanza in basso la soglia per la selezione. Si richiede infatti
che il rappresentante legale dell’organizzazione non abbia
condanne penali, che la missione sociale sia coerente con le
specificità del settore, che il personale sia qualificato, che
l’idoneità professionale e organizzativa sia accertata dall’Asl.
• Difficoltà del distretto a funzionare come scala di governo
complessivo, in grado di assicurare il coordinamento (Pasquinelli
e Ielasi, 2006)
• Nel 2005, alla fine della prima triennalità, i buoni sono presenti in
tutta la regione, con circa 20.000 fruitori (di cui il 54% anziani)
mentre per i voucher si contano solo 3.580 fruitori (di cui il 56%
anziani). Prima che le scelte dei cittadini consumatori, pesano gli
orientamenti assunti dai distretti, molti dei quali privilegiano i
buoni.
Spesa
• Il Fondo per le politiche sociali è passato dai 584
milioni del 2009 ai 435 del 2010 e arriverà nel 2013
a 44 milioni. Il Fondo per la famiglia è passato dai
346,5 milioni del 2008 ai 52,5 milioni attuali (il
taglio è del 71,3%). Il Fondo per l'inclusione
sociale degli immigrati, finanziato nel 2007 con
100 milioni, è sparito. Sparito anche il "piano
straordinario di intervento per lo sviluppo del
sistema territoriale dei servizi socio-educativi per
la prima infanzia", che aveva avuto 446 milioni nel
triennio 2007-2209. Scomparso anche il "Fondo
per la non autosufficienza".
Spesa
• Secondo Eurostat 2011, l’ufficio statistico
dell’Europa, l’Italia spende per la protezione
sociale ( pensioni, sanità, disoccupazione,
disabilità, famiglia e minori, esclusione sociale e
casa), il 26,7% del Pil (era il 24,7% nell’anno
2000). Per la stessa voce i 15 Paesi europei
dell’euro investono il 27% del Pil (che diventa il
26,2% nell’Europa a 27 Paesi).
• Per le pensioni l’Italia spende il 14,6% del Pil,
mentre la media nei Paesi dell’euro è del 12,3% e
nell’intera Unione Europea (UE) dell’11,8%.
Spesa
• http://www3.istat.it/dati/catalogo/2011
0523_00/grafici/4_5.html
• http://www3.istat.it/dati/catalogo/2011
0523_00/grafici/4_4.html