Sistemi locali di
welfare
Lavinia Bifulco
• Pubblico e privato
• Commercializzazione e quasi –mercati
• Terzo settore e innovazione sociale
• Terzo settore in Italia
• Dalle ultime rilevazioni dell’ISTAT (2013), risulta che al 2011 le
organizzazioni non profit attive in Italia sono 301.191, con un
incremento del 28% rispetto al 2001, anno dell'ultima
rilevazione. Il settore dell'assistenza sociale (con 25000
organizzazioni attive) è terzo dopo la cultura e lo sport. Sempre
in questo settore il non profit costituisce la principale realtà
produttiva (con 361 istituzioni non profit ogni 100 imprese).
L’incidenza del terzo settore sul Pil si aggira sui 4 punti, gli
occupati retribuiti sono circa 670.000, i volontari arrivano a
quasi 5 milioni (Maino, Ferrera, a cura di , 2013). Le
cooperative sociali sono più di 11.000, più di 6.000 le
Fondazioni (ibidem).
• Problemi:
• Welfare aziendale - frammentazioni
• Secondo welfare – integrazione o sostituzione
Modello lombardo
• Modello lombardo: quasi mercati e sussidiarietà
• voucher e oltre
•
problemi: asimmetria informativa
•
exit e non voice
•
scarsa concorrenza
•
scarso coordinamento
•
Verso i budget di cura?
Vouchers
• Vouchers
• Titoli di acquisto
• Interventi di ‘care’ per persone con fragilità (anziani,
disabili, ecc.)
• Concorrenza fra organizzazioni fornitrici di servizi
• Accreditamento
• Ruolo regolatore del soggetto pubblico
Vouchers socio-sanitari in
Lombardia
• Assistenza domiciliare persone con problemi di
autosufficienza (dal 2002)
• Obiettivo: alternativa al ricovero in strutture
• Ruolo delle Aziende Sanitarie Locali:
Programmazione, acquisto/accreditamento, controllo
• Competizione basata su tariffa fissa, le organizzazioni
competono per attrarre il consumatore in base alla
qualità
Alcuni dati
• Il valore del voucher socio-sanitario è collegato alla complessità e
all'intensità degli interventi di assistenza necessari.
Tre livelli di assistenza: 619 euro, 464 euro, 362 euro.
Vouchers in Lombardia
• La prima sperimentazione viene realizzata fra il 1999 e il
2000 in tre Asl (Milano, Legnano, Monza): assegno di cura
per l’assistenza domiciliare di persone anziane con
problemi di autosufficienza, finalizzato a evitare il ricovero
in strutture residenziali.
• Nel 2001 in tutte le Asl regionali viene avviata una
sperimentazione che prevede l’erogazione di un buono
socio-sanitario (l’importo è di 413 euro mensili) per
l’assistenza domiciliare, utilizzabile a scelta come assegno
o come voucher
Vouchers in Lombardia
• Nel 2002 due Asl (Monza e Lecco) sperimentano il voucher
sociosanitario per l’assistenza domiciliare integrata. Nel 2003 il
voucher sociosanitario viene esteso a tutto il territorio
lombardo.
• Il voucher sociosanitario prevede prestazioni domiciliari di tipo
medico, riabilitativo e infermieristico per persone in condizioni
di fragilità (anziani con problemi di autosufficienza, disabili e
minori) che possono accedere senza limiti di età e di reddito. Gli
erogatori, pubblici e privati, sono accreditati dalle Asl sulla base
di requisiti indicati dalla Regione e remunerati in base a tariffe
prefissate.
Vouchers in Lombardia
• Il modello è quello del cosiddetto Pac: le Asl
programmano, acquistano e controllano, esternalizzando
invece le loro funzioni di produzione.
• I voucher sociali riguardano anch’essi prevalentemente
l’assistenza domiciliare fornita a persone anziane e/o
disabili, in misura ridotta a minori, includendo talvolta
anche servizi come il trasporto e i pasti.
• La durata dell’intervento va dalla mensilità all’annualità
Vouchers in Lombardia
• Buoni e voucher sono entrambi finalizzati alla domiciliarità e all’obiettivo di
evitare l’istituzionalizzazione di persone fragili.
• I voucher, sia sociali sia sociosanitari, sono basati su un meccanismo essenziale
del mercato: la concorrenza tra fornitori (accreditati).
• I buoni non creano un mercato ma si limitano a «mercificare» l’attività di
assistenza normalmente erogata secondo modalità informali, facendola passare
dall’ambito non retribuito a quello retribuito.
• La richiesta del voucher è presentata dal medico di base all’Asl. La valutazione
positiva della domanda sfocia in un Piano di assistenza individualizzato (Pai) e
nella scelta da parte del fruitore in merito all’erogatore dell’intervento
nell’ambito delle organizzazioni accreditate. Nel caso si sia insoddisfatti del
servizio ricevuto, è possibile cambiare fornitore anche ogni mese.
Voucher in Lombardia
• Apprezzamento da parte dei fruitori, in
particolare in relazione alla maggiore copertura
oraria del servizio di assistenza e alla possibilità
di differenziare le prestazioni [Pasquinelli e Ielasi,
2006]. Più limitato è l’apprezzamento
manifestato nei confronti della libertà di scelta,
da molti considerata come un onere aggiuntivo
(ibid.).
Vouchers in Lombardia
• Problemi
•
•
•
•
•
Selezione dei casi meno ‘attraenti’
Quale coordinamento degli interventi?
Quali risorse per la libertà di scelta?
Asimmetria informativa
Quale libertà:
• Libertà negativa, non positiva o sostanziale
• Exit non voice
• Individuo isolato, come attore di mercato
Vouchers in Lombardia
• Limiti insiti nei meccanismi di mercato su cui è imperniato
il voucher lombardo:
• scrematura nei confronti degli interventi meno
remunerativi,
• asimmetria informativa fra fornitori e cittadini/consumatori
• difficoltà che l’esercizio della libertà incontra quando le
persone in questione sono in uno stato di bisogno e
fragilità.
V ouchers in Lombardia
• Un’altra questione è la portata concreta della libertà di
scelta in situazioni in cui le opzioni dell’offerta sono
predefinite e non è possibile entrare nel merito degli
interventi per concorrere alla loro definizione, discuterli o
cambiarli. Stando alle direttive regionali, fruitori e/o
famiglie si limitano a sottoscrivere il progetto di assistenza
prestabilito dai servizi, godendo comunque della facoltà di
cambiare fornitore. Nei classici termini di Albert
Hirschman [1970], la loro libertà implica potere di exit ma
non di voice
Vouchers socio-sanitari
• I criteri di scelta: il caso, la posizione
dell’erogatore nella lista o il passa-parola
• In molti casi non c’è funzione di
accompagnamento in ossequio al principio
della separazione delle funzioni. In pochi casi
gli operatori accompagnano le famiglie e
mediano con gli erogatori e gli altri attori della
rete. (Giunco 2011)
Vouchers socio-sanitari
• Il desiderio di autonomia delle famiglie riguarda
meno la scelta dell’erogatore e più aspetti quali
orari, intensita, durata, professionalita, qualita
degli operatori.
Budget di cura (progetti terapeuticoriabilitativi individualizzati)
• Friuli, Campania, Sicilia (dalla fine degli anni 90)
• Riconvertire la spesa
• Invertire istituzionalizzazione: ridurre e contrastare
•
•
•
•
ricovero
Riabilitazione basata su casa, lavoro, socialità
Ruolo delle ASL: governano la misura, coordinando i
diversi soggetti
Soggetti: ASL, Comuni, Terzo settore, famiglia/utente
Progetto individualizzato
• Dimensione pubblica del welfare:
•
quale: cos’è pubblico?
•
perché
• Gli ultimi dati Eurostat, aggiornati a novembre 2013, mostrano che nel 2011
l’Europa a 28 ha speso in media per la protezione sociale il 29,1% del prodotto
interno lordo (europa.eu/rapid/press-release_STAT-13-174_en.pdf/13/174). I livelli
più alti di spesa sono in Danimarca (34,3%), Francia (33,6%) e Olanda (32,3%).
L’Italia destina il 29% del proprio Pil alla spesa sociale ed è perciò allineata con la
media europea (29,1%). I valori più bassi sono invece registrati in Lettonia (15.1%),
Estonia (16.1%), Romania (16.3%), Lituania (17.0%), Bulgaria (17.7%), Slovacchia
(18.2%), Malta (18.9%) e Polonia (19.2).
• In Italia risultano marginali gli interventi per le funzioni dedicate al sostegno delle
famiglie, alla disoccupazione e al contrasto delle condizioni di povertà ed esclusione
sociale. La spesa in questi settori è, infatti, la più bassa in Europa, un dato abbastanza
stabile nel corso degli anni. Nel 2011 è stato destinato solo lo 0,1 % della spesa a
prestazioni relative all’abitazione e a rischi di esclusione sociale, contro il 4% della
media Ue28. Il 2, 9 % è andato a politiche legate alla disoccupazione e il 4,0 % al
sostegno delle famiglie, contro rispettivamente il 6 % e l’8 % della media Ue28.
• Per quanto riguarda le prestazioni per le persone anziane, la percentuale
italiana è del 61,3% contro la media europea del 45,8%. Un dato noto e
normalmente invocato per motivare il taglio della spesa pensionistica. Il
dato numerico della spesa previdenziale italiana potrebbe in realtà essere
inferiore perché deriva da un calcolo che vale solo nel nostro paese e non in
altri paesi in Europa, che include misure come i trattamenti di fine
rapporto o i prepensionamenti, altrove non presi in considerazione.
(Pizzuti, a cura di, 2013).
• Un altro dato abbastanza scontato è quello relativo agli squilibri territoriali.
Secondo la rilevazione ISTAT (2013) sulla spesa per interventi socioassistenziali, nel 2009 i comuni italiani, in forma singola o associata, hanno
destinato agli interventi e ai servizi sociali 6,978 miliardi di euro, pari allo
0,46% del Pil nazionale, ma nel Sud la spesa non supera lo 0,3%.
• Nessuna buona notizia neppure riguardo ai finanziamenti
per il settore socio-assistenziale. Il Fondo Nazionale per
le politiche sociali (previsto dalla riforma del 2000 e
destinato alle Regioni) è diminuito costantemente. Nel
2004 lo stanziamento complessivo è stato di 1,884 miliardi
di euro (il massimo storico). Nel 2012 arriva soltanto a
43,7 milioni di euro (il minimo storico). Nel 2013 lo
stanziamento risale a 344,17 milioni di euro, che
rappresenta comunque il 77,8% in meno rispetto a
quanto stanziato nel 2004 (Arlotti, 2012).
• Non va molto meglio al Fondo per la non autosufficienza, che dopo aver
raggiunto quota 400 milioni per il 2009 e il 2010, precipita a 100 milioni
nel 2011 e viene completamente azzerato nel 2012, per poi recuperare nel
2013 con uno stanziamento di 275 milioni.
• Il Fondo per le politiche della famiglia era riuscito a prendere un discreto
peso, partendo da 3 milioni di euro per l'anno 2006 e arrivando nel 2008 a
173,13 milioni. Ma nel 2012 il finanziamento crolla a 10,8 milioni e nel
2013 viene azzerato (http://www.quotidianosanita.it/studi-eanalisi/articolo.php?articolo_id=15330)
• Per il 2014 il patto di stabilità ha previsto per il Fondo nazionale per le
politiche sociali 317 milioni di euro (- 8 % rispetto all’anno precedente)
mentre il Fondo Nazionale per la non autosufficienza mette a segno un
aumento del 27 % arrivando a quota 350 milioni (Ranci, 2014).