Politiche sociali
Lavinia Bifulco
Robert Castel L’insicurezza sociale
Individualizzazione
Nel sistema di protezione sociale:
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individualizzazione delle protezioni
enfasi sul locale, sull’intersettoriale, sui partneriati ecc…
diversificazione e indidivudalizzazione delle prestazioni,
Contratto e progetto: situazioni e difficoltà particolari
1.
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Problemi:
stigmatizzazione (i più deprivati)
residualizzazione della solidarietà, non più società di simili
Attivazione e contratto
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“è
paradossale che attraverso queste diverse misure di attivazione si chieda
molto a coloro che hanno poco e spesso si chieda meno a coloro che
hanno molto (p. 76)
“…l’insieme dei dispositivi della protezione sociale sembra oggi
attraversato da una tendenza all’individualizzazione o alla
personalizzazione… un modello contrattuale di scambi reciproci tra chi
richiede le risorse e chi le procura… Una tale evoluzione può avere delle
conseguenze positive nella misura in cui corregge il carattere impersonale,
opaco e burocratico che caratterizza in genere la distribuzione delle
prestazioni omogenee.. Tuttavia la logica contrattuale sottovaluta
gravemente la disparità di situazioni fra i contraenti. Essa mette il
beneficiario di una prestazione nella condizione di chi domanda, facendo
come se disponesse del potere di negoziazione necessario ad annodare
una relazione di reciprocità con l’istanza che dispensa le protezioni. Questo
è un caso veramente raro. L’individuo ha bisogno di protezioni proprio
perché .. non dispone da solo delle risorse necessarie ad assicurarsi la
propria indipendenza (p. 81)” ‘
Welfare-to-work (UK) e workfare
USA)
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Partecipazione al lavoro od obbligo al lavoro?
“Una paga da fame” e i poveri (povere) che
lavorano
Un ricerca sugli interventi contro la povertà
Chiara Saraceno (a cura di), Le dinamiche assistenziali in Europa. Sistemi nazionali e
locali di
ontrasto alla povertà, Bologna, il Mulino, 2004.
Il sistema di protezione sociale in generale.
Copertura universalistica Svezia - Categoriale/occupazionale altri paesi

Assistenza:
Svezia: importi generosi, copertura universalistica, programma nazionale
di reddito minimo con enfasi inserimento lavorativo
Assistenza come diritti, anche aspetti individualizzati. Bisogna dar prova di
cercare attivamente un lavoro, ma non c’è un controllo stringente
(comunque etica del lavoro e pieno impiego)
Scarso peso delle obbligazioni familiari.
Ruolo predominante dei servizi pubblici (scarso del terzo settore).
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Un ricerca sugli interventi contro la
povertà
 Italia
Italia: no reddito minimo, variabilità territoriale delle
misure, discrezionali e con importi limitati.
In molti Comuni Minimo Vitale..
Impianto categoriale e selettivo: principio della
meritevolezza e logica del bisogno qualificato
Familismo
Un ricerca sugli interventi contro la
povertà
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Viene smentita la tesi che più universale e generosa è la misura, più è probabile
che le persone restino assistite per un lungo periodo, diventando dipendenti.
Il breve periodo è un indicatore ambiguo, non necessariamente di efficacia ma
può dipendere dalle regole di accesso.
Una lunga dipendenza a Barcellona e Lisbona: quando la misura è limitata e
selettiva, gli utenti sono compressi dalla necessità di integrare il sostegno
economico con altre risorse, spesso informali.
In generale close targeting e ammontare limitato del beneficio creano una
popolazione di beneficiari che ha difficoltà a diventare autonoma dall’assistenza
sociale.
Svezia: La maggioranza dei beneficiari si concentra nella quota della durata di
permanenza più breve.
Milano: durata breve , ma per limiti temporali
Attivazione
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Partecipazione al lavoro
Consumatore, libertà di scelta
Partecipazione alle scelte, cittadinanza attiva,
voice
Alcune misure: vouchers e budget di cura
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Vouchers
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
Titoli di acquisto
Interventi di ‘care’ per persone con fragilità
(anziani, disabili, ecc.)
Concorrenza fra organizzazioni fornitrici di servizi
Accreditamento
Ruolo regolatore del soggetto pubblico
Vouchers socio-sanitari in Lombardia
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Assistenza domiciliare persone con problemi di
autosufficienza (dal 2002)
Obiettivo: alternativa al ricovero in strutture
Ruolo delle Aziende Sanitarie Locali: Programmazione,
accreditamento, controllo
Competizione basata su tariffa fissa, le organizzazioni
competono per attrarre il consumatore in base alla qualità
Alcuni dati
Il valore del voucher socio-sanitario è collegato alla complessità e
all'intensità degli interventi di assistenza necessari.
Tre livelli di assistenza: 619 euro, 464 euro, 362 euro.
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Voucher in Lombardia

La prima sperimentazione viene realizzata fra il 1999 e il
2000 in tre Asl (Milano, Legnano, Monza) e ha per
oggetto un assegno di cura per l’assistenza domiciliare di
persone anziane con problemi di autosufficienza
finalizzato a evitare il ricovero in strutture residenziali. Nel
2001 in tutte le Asl regionali viene avviata una
sperimentazione che prevede l’erogazione di un buono
socio-sanitario (l’importo è di 413 euro mensili) sempre
per l’assistenza domiciliare, utilizzabile a scelta come
assegno o come voucher
Voucher in Lombardia
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In contemporanea, la Regione detta le sue indicazioni relativamente
alla prima triennalità dei Piani sociali di zona. Nel 2002 due Asl
(Monza e Lecco) sperimentano il voucher sociosanitario per
l’assistenza domiciliare integrata. Nel 2003 il voucher sociosanitario
viene esteso a tutto il territorio lombardo.
Il voucher sociosanitario, nella sua versione a regime, prevede
prestazioni domiciliari di tipo medico, riabilitativo e infermieristico per
persone in condizioni di fragilità (anziani con problemi di
autosufficienza, disabili e minori) che possono accedere senza limiti
di età e di reddito. Gli erogatori, pubblici e privati, sono accreditati
dalle Asl sulla base di requisiti indicati dalla Regione e remunerati in
base a tariffe prefissate.
Voucher in Lombardia
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Il modello è quello del cosiddetto Pac che, come si accennava,
prevede che le Asl programmino, acquistino e controllino,
esternalizzando invece le loro funzioni di produzione.
I voucher sociali riguardano anch’essi prevalentemente l’assistenza
domiciliare fornita a persone anziane e/o disabili, in misura ridotta a
minori, includendo talvolta anche servizi come il trasporto e i pasti. I
Piani di zona hanno espresso opzioni diversificate rispetto alla
durata dell’intervento, che va dalla mensilità all’annualità,
prevedendo comunque tutti modalità periodiche di verifica. Quanto al
valore del voucher, può essere legato al livello di intensità del
bisogno o può essere commisurato al tempo di assistenza erogato
dagli operatori.
Voucher in Lombardia
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Buoni e voucher sono entrambi finalizzati alla domiciliarità e all’obiettivo di evitare l’istituzionalizzazione di persone fragili. Con una
differenza. I voucher, sia sociali sia sociosanitari, sono basati su un
meccanismo essenziale del mercato: la concorrenza tra fornitori
(accreditati). I buoni, invece, non creano un mercato ma si limitano a
«mercificare» l’attività di assistenza normalmente erogata secondo
modalità informali, facendola passare dall’ambito non retribuito a
quello retribuito.
La richiesta del voucher è presentata dal medico di base all’Asl. La
valutazione positiva della domanda sfocia in un Piano di assistenza
individualizzato (Pai) e nella scelta da parte del fruitore in merito
all’erogatore dell’intervento nell’ambito delle organizzazioni
accreditate. Nel caso si sia insoddisfatti del servizio ricevuto, è
possibile cambiare fornitore anche ogni mese.
Voucher in Lombardia

I voucher registrano un certo apprezzamento da parte
dei fruitori, in particolare in relazione alla maggiore
copertura oraria del servizio di assistenza e alla
possibilità di differenziare le prestazioni [Pasquinelli e
Ielasi, 2006]. Più limitato è l’apprezzamento manifestato
nei confronti della libertà di scelta, da molti considerata
come un onere aggiuntivo (ibid.). Dai monitoraggi
predisposti in questi anni dalla Regione, basati su
tecniche di rilevazione della soddisfazione, risulta
generalmente il giudizio positivo da parte di utenti e/o
familiari.
Vouchers in Lombardia
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Problemi
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Selezione dei casi meno ‘attraenti’
Quale coordinamento degli interventi?
Quali risorse per la libertà di scelta?
Asimmetria informativa
Quale libertà:
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Libertà negativa, non positiva o sostanziale
Exit non voice
Individuo isolato, come attore di mercato
Voucher in Lombardia
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Limiti insiti nei meccanismi di mercato su cui è imperniato il voucher
lombardo: scrematura nei confronti degli interventi meno
remunerativi, asimmetria informativa fra fornitori e cittadini/consumatori e difficoltà che l’esercizio della libertà incontra quando le
persone in questione sono in uno stato di bisogno e fragilità. Questi
problemi sono più marcati quando la funzione di governo svolta dal
soggetto pubblico è debole e manca un ruolo di orientamento e di
coordinamento tra fruitori/famiglie ed erogatori.
V oucher in Lombardia
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Un secondo ordine di questioni riguarda la portata concreta della
libertà di scelta in situazioni in cui le opzioni dell’offerta sono
predefinite e non è possibile entrare nel merito degli interventi per
concorrere alla loro definizione, discuterli o cambiarli. Stando alle
direttive regionali, fruitori e/o famiglie si limitano a sottoscrivere il
progetto di assistenza prestabilito dai servizi, godendo comunque
della facoltà di cambiare fornitore. Nei classici termini di Albert
Hirschman [1970], la loro libertà implica potere di exit ma non di
voice
Voucher in Lombardia
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Un’altra serie di criticità riguarda il modo in cui si attuano i
meccanismi di mercato. Secondo le rilevazioni effettuate [Pasquinelli
e Ielasi, 2006], la concorrenza fra fornitori è scarsa. La libertà di
scelta, da questo punto di vista, è un riconoscimento formale più che
una prerogativa realmente esercitata. Inoltre, i costi di gestione
elevati rendono il sistema dei titoli nel suo insieme abbastanza
oneroso.
Voucher in Lombardia
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Ruolo regolativo pubblico. Come è evidente anche nel caso dei voucher
sociosanitari, che applicano i medesimi criteri, le scelte regionali in materia
di accreditamento risentono di un orientamento minimalistico che fissa
abbastanza in basso la soglia per la selezione. Si richiede infatti che il
rappresentante legale dell’organizzazione non abbia condanne penali, che la
missione sociale sia coerente con le specificità del settore, che il personale
sia qualificato, che l’idoneità professionale e organizzativa sia accertata
dall’Asl. Vero è che i distretti possono decidere di integrare e rendere più
stringenti questi requisiti, ma le scelte fatte finora non si discostano molto dal
tracciato regionale. Un problema di fondo è la difficoltà del distretto a
funzionare come scala di governo complessivo, in grado di assicurare
l’infrastruttura di coordinamento necessaria al servizio (Pasquinelli e Ielasi,
2006)
Nel 2005, alla fine della prima triennalità, i buoni sono presenti in tutta la
regione, con circa 20.000 fruitori (di cui il 54% anziani) mentre per i voucher
si contano solo 3.580 fruitori (di cui il 56% anziani). Prima che le scelte dei
cittadini consumatori, pesano gli orientamenti assunti dai distretti, molti dei
quali privilegiano i buoni.
Budget di cura (progetti terapeutico-riabilitativi
individualizzati)
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Friuli, Campania, Sicilia (dalla fine degli anni 90)
Riconvertire la spesa
Invertire istituzionalizzazione: ridurre e contrastare ricovero
Riabilitazione basata su casa, lavoro, socialità
Ruolo delle ASL: governano la misura, coordinando i
diversi soggetti
Soggetti: ASL, Comuni, Terzo settore, famiglia/utente
Progetto individualizzato