Azienda Pubblica di Servizi alla Persona “Romanelli - Palmieri” MONOPOLI MOD. 1 Al Sig. Direttore Generale della A.S.P. “Romanelli - Palmieri” Via L.go Cardinale Marzati n° 7 MONOPOLI OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE. _l_ sottoscritt_ ____________________________________________________________________________ nat_ a ___________________________________ Prov. di ___________________________________ il _____________________________________ residente a _______________________________ Prov. di __________________ via ______________________________________n._______ _ paternità ______________________________ maternità ___________________________________________ CAP ______________________ tel. __________________________, stato civile ________________________ Cognome e Nome del coniuge _______________________ CHIEDE di essere accolt___ presso codesta struttura a tempo indeterminato e con alloggiamento: ordinario singolo A tal fine si impegna : 1. a comunicare tempestivamente eventuali rinunce; 2. ad osservare il Regolamento della Struttura; 3. ad accettare eventuali provvedimenti motivati di dimissione. Dichiara: 1. di avere preso atto dell’ammontare della retta giornaliera di degenza; 2. di garantire che tale retta ed i suoi eventuali aumenti sarà corrisposta da (nome, cognome e relazione di parentela) ______________________________________________________ come da regolare impegnativa prodotta contestualmente alla presente; 3. ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, di avere ricevuto dall’ A.S.P. completa informativa sul trattamento dei dati personali e di esprimere il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei medesimi ed in particolare di quelli considerati sensibili della medesima legge, o che possano costituire oggetto di trattamento per le finalità di una corretta gestione dei rapporti intercorrenti con la Casa di Riposo, Consulenti, Enti Previdenziali ed Assistenziali, Istituti di Credito, Enti Pubblici Nazionali, Regionali e Provinciali, eccetera, sempre nei limiti per le finalità e la durata precisati nell’informativa. Comunica i seguenti nominativi ed indirizzi di famigliari e/o conoscenti ai quali l’Ente potrà rivolgersi in caso di necessità: Relazione Cognome e Nome Indirizzo Telefono di parentela Monopoli, lì…………………………….. Impossibilitato a firmare per: Distinti saluti. Firma __________________________________________ Teste: Teste: Azienda Pubblica di Servizi alla Persona “Romanelli - Palmieri” MONOPOLI MOD. 2 Al Sig. Direttore Generale della A.S.P. “Romanelli - Palmieri” Via L.go Cardinale Marzati n° 7 MONOPOLI OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE. _l_ sottoscritt_ ____________________________________________________________________________ nat_ a ___________________________________ Prov. di ___________________________________ il _____________________________________ residente a _______________________________ Prov. di __________________ via ______________________________________n._______ _ CAP ______________________ tel. __________________________, stato civile ________________________ Cognome e Nome del coniuge _______________________ CHIEDE di essere accolt___ presso codesto Centro Ricreativo per Anziani: A tal fine si impegna : 1. a comunicare tempestivamente eventuali rinunce; 2. ad osservare il Regolamento della Struttura; 3. ad accettare eventuali provvedimenti motivati di dimissione. (nome, cognome e relazione di parentela) ______________________________________________________ come da regolare impegnativa prodotta contestualmente alla presente; 3. ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, di avere ricevuto dall’A.S.P. Casa di Riposo completa informativa sul trattamento dei dati personali e di esprimere il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei medesimi ed in particolare di quelli considerati sensibili della medesima legge, o che possano costituire oggetto di trattamento per le finalità di una corretta gestione dei rapporti intercorrenti con la Casa di Riposo, Consulenti, Enti Previdenziali ed Assistenziali, Istituti di Credito, Enti Pubblici Nazionali, Regionali e Provinciali, eccetera, sempre nei limiti per le finalità e la durata precisati nell’informativa. Bari, lì…………………………….. Distinti saluti. Firma __________________________________________ Impossibilitato a firmare per: Teste: Teste: MOD. 3 DICHIARAZIONE D’IMPEGNO EX ART. 433 E SEGUENTI DEL CODICE CIVILE. Oggi, ______________, alle ore_________, presso gli Uffici Amministrativi dell’ASP “Romanelli Palmieri” di Monopoli sono presenti i Sigg.ri: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ tutti congiunti di__________________________________________________________________ i quali, alla presenza del Direttore Generale dell’ASP e dei testimoni:________________________ _______________________________________________________________________________ ___________________________,dichiarano e si impegnano in solido fra di loro a quanto segue: 1. a corrispondere mensilmente la retta di degenza in vigore per l’Ospite suindicat__ entro i primi giorni di ogni periodo, nonché tutti gli aumenti della predetta retta giornaliera di degenza che verranno stabiliti dal Consiglio di Amministrazione della Casa di Riposo; 2. al pagamento delle eventuali spese medicinali e cure particolari da prestarsi all’Ospite medesimo; 3. al pagamento delle spese di accompagnamento per visite specialistiche ed indagini diagnosticostrumentali fuori sede; 4. a provvedere per le dimissioni tempestive ed insindacabili dell’Ospite in parola su richiesta motivata dell’Amministrazione dell’Ente; 5. a provvedere tempestivamente per le onoranze funebri in caso di decesso dell’Ospite presso codesta Casa di Riposo. La presente viene resa ai sensi dell’Art. 433 e segg. del Codice Civile e, pertanto, l’Amministrazione dell’ ASP in caso di necessità avrà ad avvalersi di tutti gli strumenti previsti dall’Ordinamento per il rispetto dell’impegno qui assunto.= Il presente è assoggettabile ad imposta di registro in caso d’uso.= LETTO, CONFERMATO e SOTTOSCRITTO in Bari, Sede dell’ASP “Romanelli – Palmieri” in data come sopra. …………………………………………….doc. ric…………………………………………………. …………………………………………….doc. ric…………………………………………………. …………………………………………….doc. ric…………………………………………………. …………………………………………….doc. ric…………………………………………………. …………………………………………….doc. ric…………………………………………………. …………………………………………….doc. ric…………………………………………………. 1° TESTE:__________________________ 2° TESTE:__________________________________ Atteso che le firme di cui sopra sono state apposte in mia presenza dai dichiaranti e testimoni previa verifica e accertamento della Loro identità.= IL DIRETTORE GENERALE DOCUMENTI DA ALLEGARE Fotocopia del Libretto di pensione del richiedente; Certificato di stato di famiglia; Certificato di stato di nascita; ovvero, dichiarazione sostitutiva; Certificato di stato di residenza; Relazione del Medico curante in merito a assenza di malattie infettive e disponibilità dell’Ospite alla vita comunitarie, unitamente ad eventuali esiti esami (eventuale): hbsag anti hcv anti hiv 1° e 2° rx torace vaccinazione antitetanica Atto del Comune di residenza concernente la garanzia per il pagamento della retta di ospitalità (eventuale) Certificazione di non autosufficienza rilasciata dal Medico Curante (eventuale); Eventuale verbale di accertamento d’invalidità civile (eventuale). Azienda Pubblica di Servizi alla Persona “Romanelli - Palmieri” MONOPOLI MOD. 4 D.LGS. n. 196/03 INFORMATIVA E RICHIESTA DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI. - Allegata alla domanda di ammissione presso la Casa di Riposo Le comunichiamo che, per l’instaurazione e la gestione della sua assistenza presso questo Ente, questa Amministrazione entrerà in possesso di dati personali Suoi e dei Suoi famigliari dal momento della presentazione della domanda di ammissione. La informiamo pertanto che tali dati saranno trattati con il supporto di mezzi cartacei, informatici e telematici per la gestione dei rapporti con questo Ente, con gli Enti di previdenza ed assistenza, con l’Amministrazione dello Stato, con la Regione, la Provincia, il Comune, con gli Istituti di Credito per il pa-gamento delle rette di degenza, nonché con altre Persone ed Enti preposti al fine di adempiere a tutti gli obblighi legali, sanitari, assistenziali e statistici connessi. Il conferimento dei dati è doveroso per quanto è richiesto dai predetti obblighi e pertanto, l’eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte può comportare l’impossibilità per l’Ente di dare esecuzione all’ammissione, o di svolgere correttamente tutti gli adempimenti connessi al rapporto d’assistenza. L’Ente potrà trattare dati che la Legge definisce “sensibili” in quanto idonei a rilevare ad esempio: a) lo stato di salute; b) l’origine razziale ed etnica; c) le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere; d) l’adesione a Partiti, Sindacati, Associazioni od Organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale. Tutti i dati predetti e gli altri costituenti il Suo rapporto d’assistenza con questo Ente verranno conservati, anche dopo la cessazione del rapporto medesimo, per l’espletamento di tutti i residui adempimenti connessi o derivanti dalla conclusione stessa. Salvo che per la gestione sanitaria, per la quale il Suo Medico di fiducia compilerà un diario clinico soggetto al segreto professionale, responsabile per questo Ente del trattamento dei Suoi dati personali è: - LUCIA LACENERE che, ai fini del D.Lgs. 196/03, ha il seguente indirizzo: Via L.go Cardinale Marzati n° 7 - MONOPOLI (BA) La informiamo infine che l’art. 13 del predetto D.Lgs. 193/03, Le conferisce specifici diritti, in particolare: - ottenere la conferma circa l’esistenza o meno di dati che la riguardano; - conoscere l’origine dei dati, la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco di dati trattati in violazio-ne di Legge, l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati stessi; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati stessi. Per le finalità sopra esposte Le richiediamo quindi di formulare esplicito consenso. Formula di acquisizione del consenso dell'interessato Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, l'interessato: - presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa? (qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'art. 24 del D.lgs. 196/2003) Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa? (nel caso in cui sia prevista la comunicazione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui agli artt. 61 e 86 del D.lgs. 196/2003) Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nell'informativa? (nel caso in cui sia prevista la diffusione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'artt. 24 e 61 del D.lgs. 196/2003) Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. (nel caso in cui sia previsto anche il trattamento di dati sensibili) Do il consenso Nego il consenso Luogo ........................... Data ................................. Nome ....................................... Cognome ........................................... Firma leggibile * .................................................................................... * La forma scritta è necessaria solo per il consenso al trattamento dei dati sensibili. Distinti saluti. Lucia Lacenere Titolare del trattamento dei dati V° Il Direttore Generale MOD. 5 MODULO DI LIBERATORIA Azienda Pubblica di Servizi alla Persona “Romanelli - Palmieri” MONOPOLI IO SOTTOSCRITT..................................................................................................…………………………… NATA\O. A...............................................…………….……………………….IL.......................................... RESIDENTE A...............................………………………………………………....PROVINCIA…….......... IN VIA ...................................…………………………………………………………………………………. TEL.....................……………………E-MAIL.................................................……………………………..... IN QUALITA’ DI……………………..…………………………………………………………………… DI NOME..............................…………………………….COGNOME................................................................ NATA\O A.......……………….................................................................IL................................................... RESIDENTE A............................................................................................PROVINCIA…….......................... IN VIA.........…………………………………………...................................................................................... TEL......................……….........................................................E-MAIL……………………….......................... DICHIARO L’AVVENUTA RESTITUZIONE DA PARTE DELL’A.S.P. “ROMANELLI – PALMIERI” MONOPOLI DI TUTTA LA DOCUMENTAZIONE POSSEDUTA IN ARCHIVIO (ESAMI ESEGUITI, EVENTUALI REFERTI DELLE VISITE SPECIALISTICHE PRATICATE, LIBRETTO DI PENSIONE, ECC.) APPRESSO ELENCATA: …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... AL FINE DI CONSENTIRE UNA CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA DELL’OSPITE USCENTE, ANCHE A DOMICILIO O PRESSO ALTRE STRUTTURE E DI ESONERARE L’ A.S.P. SIA DA PROBLEMATICHE ATTINENTI ALLA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE PERSONALE DELL’OSPITE USCENTE, SIA DA OGNI RESPONSABILITA' PER DANNI INFORTUNISTICI O DI SALUTE DAL MOMENTO DELL’USCITA DALLA PRESENTE CASA DI RIPOSO. Monopoli, lì……………................. FIRMA....................................................... MOD 6 ATTO DI DELEGA SERVIZIO DI DEPOSITO A CUSTODIA PRESSO LA CASSA INTERNA DELLA ASP CASA DI RIPOSO “ROMANELLI – PALMIERI” Visto il “REGOLAMENTO DI GESTIONE DELLA STRUTTURA RESIDENZIALE ASP DI MONOPOLI il / la sottoscritta______________________________________________ RICHIEDE di usufruire del servizio di deposito a custodia presso le strutture residenziali per anziani DELEGA il Responsabile della ASP Casa di Riposo a prelevare in data _______________la somma di Euro____________________ dal libretto al portatore a me intestato n._________Ag.______________________ DICHIARA di aver ricevuto in data ________________dalla suddetta delegata la somma di Euro______________________ Monopoli, lì…………………………….. IL TITOLARE _________________ IL DELEGATO __________________ E’ informat___ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03. Firma_______________________________ MOD 7 SCHEDA DI RECLAMO – SEGNALAZIONE -SUGGERIMENTO Azienda Pubblica di Servizi alla Persona “Romanelli - Palmieri” MONOPOLI Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ in qualità di (barrare una casella): Utente della Casa di Riposo Familiare dell’Utente Altro presenta il seguente il reclamo riguardante (descrizione del reclamo o del suggerimento): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Data ______________________ Firma leggibile ________________________________________ INFORMATIVA PRIVACY: I dati personali saranno utilizzati dall’Ufficio interessato esclusivamente per le operazioni necessarie alla soluzione del problema e per informare l’interessato sull’esito del suo reclamo/suggerimento. Qualora il reclamo coinvolga altri enti o aziende, i dati saranno comunicati all’ufficio preposto alla materia. E’ possibile non indicare le proprie generalità. In tal caso l’osservazione sarà esaminata in forma anonima ma non sarà possibile rispondere all’interessato. Sono garantiti i diritti di cui all’art, 7 D.Lgs. 196/2003. (2) Qualora non si conosca l’Ufficio o Servizio interessato, l’indicazione può essere omessa. Sarà cura dell’Ufficio Relazioni col Pubblico trasmettere l’osservazione all’Ufficio competente. IL MODELLO PUO’ ESSERE CONSEGNATO AL PERSONALE DELL'UFFICIO RELAZIONI COL PUBBLICO, O INVIATO PER POSTA O VIA FAX. Azienda Pubblica di Servizi alla Persona “A.S.P. Romanelli – Palmieri” 70043 – MONOPOLI (BA) A.D. Regione Puglia n° 0379 del 10.06.2009 MOD 8 Questionario di Customer satisfaction – OSPITI Valutazione del Servizio Per ciascuna domanda del questionario Le chiediamo di esprimere un voto da 1 a 4 barrando il numero scelto. Se non fosse possibile, in base alla Sua conoscenza ed esperienza, valutare alcune voci, Le chiediamo di barrare lo 0. 1=scadente; 2= appena sufficiente; 3= migliorabile; 4=ottimo; 0= non sono in grado di valutare questa voce In base alla sua conoscenza ed esperienza COME VALUTA: Le modalità con cui è stato accolto ed inserito in struttura? 1 2 3 4 0 Le informazioni ricevute al momento del Suo ingresso in struttura? 1 2 3 4 0 La disponibilità dell’Assistente Sociale ad ascoltarLa e a rispondere alle Sue domande? 1 2 3 4 0 Il trattamento ricevuto dal Personale Infermieristico? 1 2 3 4 0 Il trattamento ricevuto dal Personale di Assistenza? Il servizio di igiene e cura della Sua persona? 1 2 3 4 0 Gli orari di vita del reparto (sveglia, alzata, messa a letto, ecc.)? 1 2 3 4 0 La quantità, la qualità e la frequenza delle attività di animazione? La varietà di cibo propostole 1 2 3 4 0 La qualità del cibo che mangia? 1 2 3 4 0 Il servizio dei pasti dal punto di vista igienico? 1 2 3 4 0 Il servizio di refezione – preparazione della tavola, presentazione e distribuzione dei pasti? Il livello di pulizia e igiene dei servizi igienici? Il livello di pulizia e igiene della Sua stanza? Il livello di pulizia e cura degli indumenti e della biancheria provenienti dalla lavanderia I tempi di consegna della lavanderia? L’assistenza spirituale religiosa? Il servizio di parrucchiera/barbiere e pedicure? L’aspetto ( luminosità, arredi e colori) degli spazi comuni 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 40 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 (soggiorni, sale pranzo, sale tv, ecc.) ? 1 2 3 4 0 L’aspetto dei servizi igienici? 1 2 3 4 0 L’aspetto (luminosità, arredi e colori) della sua stanza? 1 2 3 4 0 La temperatura degli ambienti? 1 2 3 4 0 La ventilazione (ricambio aria, odori) degli ambienti? 1 2 3 4 0 Il rispetto della Sua riservatezza personale? I servizi amministrativi? Le relazioni interpersonali tra gli ospiti (socializzazione)? 1 2 3 4 0 I rapporti con l’ambiente esterno? 1 2 3 4 0 Dovendo esprimere un giudizio complessivo sulla Casa di Riposo, 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 come considera i servizi offerti? 1 2 3 4 0 Note e suggerimenti Se desidera esprimere suggerimenti e considerazioni utili a migliorare il servizio può usare questo spazio. Grazie! Dati di chi ha compilato il questionario La preghiamo di barrare la casella corrispondente ai Suoi dati. SESSO Maschio Femmina A QUALE CLASSE DI ETA’ APPARTIENE? Meno di 65 anni Da 66 a 70 anni Da 71 a 75 anni Da 76 a 80 anni Da 81 a 85 anni Da 86 a 90 anni Da 91 a 95 anni Oltre i 95 anni DA QUANTO TEMPO E’ OSPITE DELL’ISTITUTO? Meno di 6 mesi Da 6 mesi a 2 anni Da 2 a 5 anni Da più di 5 anni GRAZIE MILLE PER LA SUA PREZIOSA COLLABORAZIONE! DATA FIRMA DEL RILEVATORE:
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