CONVEGNO NAZIONALE BIOGINNASTICA E OMEOSINERGIA SPORT: POSTURA & PERFORMANCE “UNITI VERSO LA META” SABATO 18 E DOMENICA 19 APRILE 2015 Nome/Cognome _________________________________________________________________________________ Professione Disciplina ___________________________________ Nato/a a ____________________________________________ Il Codice Fiscale/ P.IVA _________________________________ __________ ____________________________________ Via ________________________________________________________________________________ Cap Città Prov. _____________________ __________________________________________ Tel. ____________ Fax _________________________________________ _____________________________________ E-mail _________________________________________________________________________________ Socio Bioginnastica Associazione ◊ Socio Amos ◊ Crediti ECM: SI ◊ NO ◊ Studenti universitari SI ◊ (Presentarsi con libretto universitario in corso) Lezione pratica Bioginnastica domenica mattina: SI ◊ NO ◊ Pagamento da effettuarsi tramite bonifico bancario intestato a: Bioginnastica Associazione, Banca Popolare di Lodi c/c IBAN IT 39 A 050 34 23 801 000000001603 Inviare copia della ricevuta all'indirizzo [email protected] Informativa ex art.13 D.lgs. .196/2003 e consenso al trattamento dei dati Bioginnastica Associazione, e Omeosinergia titolare del trattamento, tratta i dati personali da Lei forniti con modalità anche automatizzate, per dare corso alla richiesta di partecipazione al convegno e, previo suo consenso, per aggiornarla su iniziative e/o offerte delle nostre Associazioni. Il conferimento dei dati è obbligatorio per consentire la partecipazione. Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art.7 del D.lgs 196/2003 (aggiornamento, rettificazione, integrazione, cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, opposizione, richiesta delle informazioni di cui al 1° capoverso e di cui alle lettere a),b),c),d),e) 2° capoverso), rivolgendosi Bioginnastica Associazione - P.zza Cavour 1, interno D - Lugo 48022, oppure mandando un e-mail al seguente [email protected] indirizzo . Letta l’informativa, con la sottoscrizione, Lei esprime Suo espresso consenso al trattamento dei dati personali conferiti, per le finalità sopra esposte. Se non desidera ricevere altre offerte/informazioni, barri la casella qui a fianco [ ] Data _____/______/_________ Firma_____________________________________________