Cardiopatie emboligene:
quale la terapia?
M. Diomedi
UOS Centro per lo Studio delle Malattie
Cerebrovascolari
UTN Policlinico Tor Vergata
Dip. Di Neuroscienze,
Università di Roma Tor
Vergata
Sorgenti emboligene
Trattamento della patologia
Cardioembolica

Fattori di rischio per la ricorrenza precoce

Prevenzione della ricorrenza

Risultati di trials e livelli di evidenza

Rischio di complicanze emorragiche

Rischio di emorragia intracranica sintomatica
 Raccomandazioni
Stroke 2006
Guidelines 2007
Guidelines 2008
Sorgenti Cardioemboliche
Rischio di embolizzazione ricorrente
Medio Rischio
Rischio Basso
o Incerto
Valvole meccaniche
Stenosi mitralica senza FA
PFO
Stenosi mitralica con FA
Turbolenza atriale sinistra
FA (esclusa la FA isolata)
Flutter atriale
Aneurisma setto
interatriale
Trombosi atrio/auricola sn
FA isolata
Trombosi VS
Valvole biosintetiche
Alto Rischio
Sindrome del seno malato Endocarditi trombotiche
non batteriche
IMA recente (< 4 sett)
Scompenso cardiaco
Cardiomiopatia dilatativa
congestizio
Acinesia segmentaria VS Ipocinesia segmentaria VS
Mixoma atriale
Endocardite infettiva
IMA pregresso (>4 sett, <6
m)
eco contrasto
spontaneo
Calcificazione
anulus mitralico
Prolasso valvola
mitralica
Escrescenza
gigante di Lambl
Fibrillazione Atriale (FA)
AFASAK, SPAF and BAATAF prospective studies
Schemi di stratificazione del rischio per pazienti con FA
Stratificazione del rischio in pazienti con FA
•valvulopatia
•eventi precedenti:
•Stroke / TIA
•Embolia sistemica
[European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice]
Nei pazienti con FA non valvolare in prevenzione
primaria
La TAO riduce il rischio di stroke di 1/3 rispetto alla terapia
antiaggregante.
L’antiaggregante riduce del 20% il rischio di stroke nei pz con FA
rispetto ai pz non in tp
Background
Prevenzione Primaria





Aspirin reduces stroke (RR 0.78) in patients with nonvalvular AF1
Warfarin (INR 2.0-3.0) is more effective than aspirin at
reducing stroke (RR 0.36; 95%CI 0.26-0.51)1
Combination of aspirin and clopidogrel is less effective
than warfarin and has a similar bleeding rate2
Anticoagulation with an INR below 2.0 is not effective
Increased risk for bleeding complications with an INR > 3.5
Guidelines 2008
1: Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146:857-867
2: Connolly S et al.: Lancet (2006) 367:1903-1912
Raccomandazioni
Prevenzione primaria

65-75 anni e con FA NV cronica o parossistica
isolata:


>75 anni e con FA NV cronica o parossistica + fatt.
rischio (diabete, IA, scompenso cardiaco,
dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica
ventricolare sinistra):


TAO: INR 2-3 purchè non presenti rischi emorragici (grado A)
TAO: INR 2-3, caso per caso (grado A)
<65 anni e con FA NV cronica o parossistica isolata
(basso rischio embolico):


non è indicato nessun trattamento di profilassi.
In presenza di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi
dovranno essere valutati nel singolo caso

ASA o con TAO. (grado B)
Raccomandazioni
Prevenzione primaria

In pazienti con FA associata a
valvulopatia:


TAO: INR 2-3. (grado B)
In alternativa a TAO:

ASA 325 mg/die
Raccomandazioni


L’età avanzata non è di per sé una
controindicazione alla TAO (Class I,
Level A)
TAO non raccomandata in pazienti con
co-morbidità come cadute, scarsa
compliance, epilessia non controllata,
sanguinamento gastro intestinale (Class
III, Level C).
Guidelines 2008
Background
Prevenzione Secondaria


I dicumarolici sono i farmaci più efficaci
nella prevenzione secondaria dell'ictus
ischemico in pazienti con FA.
All'analisi di sottogruppi non pianificati degli
studi SPORTIF III e IV, la terapia associata di
ASA (<100 mg/die) e warfarin (INR tra 2 e 3)
per la prevenzione di recidive in pazienti
con FA non valvolare aumentava il rischio
annuo di emorragie maggiori dell'1,6%.
Raccomandazioni
Prevenzione secondaria

Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV


Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV
che non possono essere sottoposti a TAO:



TAO: INR di 2-3. (grado A)
ASA 325 mg/die. (grado A)
indobufene 100-200 mg x 2 al giorno (grado B)
In pazienti con FA già in TAO e che
presentino un INR al di sotto del range
terapeutico:

TAO con la scelta del timing. (grado D)
Raccomandazioni
Altre cardiopatie emboligene
Prevenzione secondaria

ictus o TIA cardioembolico associato a
cardiopatie e valvulopatie emboligene
(cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a
FA-NV o trombo ventricolare):


TAO: INR 2-3. (Grado C)
elevato rischio di recidiva precoce (trombi in
auricola sinistra, ecocontrasto spontaneo denso,
ridotta velocità di flusso in auricola sinistra,
placche aortiche complicate, isolatamente o in
associazione):

eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a
bpm a dosi terapeutiche, seguita da TAO (INR 2-3)
(valvulopatie con o senza FA), e TAO (INR 2,5- 3,5)
(protesi valvolari meccaniche). (Grado D)
Raccomandazioni
Altre cardiopatie emboligene
Prevenzione secondaria

in tutti i casi di ictus cardioembolico nei
quali la TAO sia controindicata o non possa
essere adeguatamente monitorata al
momento della dimissione.

ASA 300 mg/die come terapia di prevenzione
secondaria precoce (Grado B)
Altre cardiopatie emboligene
Prevenzione secondaria


pazienti con ictus cardioembolico non
correlato a FA dovrebbero ricevere terapia
anticoagulante (INR 2.0-3.0) se il rischio di
recidiva e alto. (Classe III, Livello C)
E’ indicato che la combinazione di ASA +
dipiridamolo debba essere somministrata se
l’anticoagulazione orale è controindicata
(Classe IV, GCP)
Guidelines 2008
Raccomandazioni
Valvulopatie
Prevenzione primaria

protesi valvolari cardiache meccaniche:


TAO: INR 2,5-3,5 (INR 3-4 nelle vecchie protesi a
palla o a disco ingabbiato). (Grado C)
protesi valvolari cardiache biologiche:

TAO: INR 2-3 per i primi 3 mesi poi ASA (ASA/AHA)
Raccomandazioni
Valvulopatie
Prevenzione secondaria


elevato rischio di recidiva precoce:
 eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a basso
peso molecolare a dosi terapeutiche,
 seguita da TAO con obiettivo INR 2-3 (valvulopatie con o
senza FA), e 2,5 - 3,5 (protesi valvolari meccaniche).
protesi valvolari cardiache biologiche (FA, trombo AS,
embolia):


TAO: INR 2-3
In pazienti con protesi valvolari già in TAO ben condotta:

associazione TAO INR (2,5-3,5) + dipiridamolo 400 mg/die o ASA
100 mg/die (Grado C)
Timing
Il timing del
trattamento
dello stroke
cardiombolico in
fase acuta è
ancora
controverso







In pazienti con ictus cardioembolico l’introduzione di TAO <
48 h non appare complessivamente vantaggiosa:
stratificazione del rischio?
La tempistica ottimale di inizio della TAO>48 h rimane
indeterminata.
Rischio di ricorrenza massimo < 2 settimane
Rischio massimo di trasformazione emorragica tra 2° e 4°
giorno
Rischio maggiore legato a: dimensioni lesione, leucoaraiosi,
età, ipertensione arteriosa
Major stroke/infarcimento: suggerito timing 5-15 gg
iniziare il trattamento anticoagulante orale tra 48 h
e 14 gg tenendo conto di:
• gravità clinica;
• estensione della lesione alle neuroimmagini;
• comorbidità cardiologica. (Grado D)
Endocarditi

INFETTIVE




Antibiotici o antifungini
Su protesi meccanica: prosegue TAO
considerando presenza ed estensione lesione
cerebrale
Se vegetazioni persistenti, recidiva embolica
durante terapia: chirurgia
NON INFETTIVE

Valutazione patologia di base (neoplastica,
lupus): eparina iv o sc a dosaggio pieno poi TAO
Ateroma Arco Aortico


Controllo dei fattori di rischio
Rischio ricorrenza: ateroma >4mm di spessore, ulcerato,
mobile



Antiaggreganti, statine, ACE inibitori
TAO
The Aortic arch-related cerebral hazard trial ( ARCH):
clopidogrel + ASA vs Warfarin
Forame Ovale Pervio

Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e FOP, al primo evento
tromboembolico:


ASA 325 mg/die (Grado D)
ictus o TIA con




FOP + ASA e primo evento;
FOP + TVP o diatesi trombofilica;
con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici:
è indicato scegliere, sulla base del rapporto tra rischi e benefici, tra
TAO (INR 2-3) e la chiusura transcatetere (Grado D)
Forame Ovale Pervio

ictus o TIA con



FOP + ASA al primo evento + TVP o diatesi trombofilica e
controindicazioni alla TAO;
FOP e sintomi recidivanti nonostante TAO:
chiusura transcatetere e, in caso di fallimento, chirurgica
(Grado D)
Antithrombotic Therapy for
PFO-Associated Stroke
The PICSS Sub-study of WARSS
Table 2. Two-Year Rates of Recurrent Stroke or Death in Patients
With Different PFO Size From: Homma: Circulation, Volume
105(22).June 4, 2002.2625-2631
La ricorrenza di stroke non si correla alla presenza o dimensione del PFO
Antithrombotic Therapy for
PFO-Associated Stroke
The PICSS Sub-study of WARSS
Group
Stroke or Death (2 yrs)
Warfarin (N = 97)
16.5%
Aspirin (N = 106)
13.2%
Nessuna differenza nel rischio di ricorrenza tra pazienti
trattati con ASA vs TAO
Cardiopatie emboligene
Quale terapia ?
Caratteristiche
cliniche e
strumentali per la
stratificazione del
rischio
Valutare i
fattori di
rischio per la
ricorrenza
precoce
Valutare il
rischio di
complicanze
emorragiche
sistemiche e
inracraniche