P.O. Alto Tevere Umbro
U.O. di Cardiologia
Direttore Dr. Gennaro Arcuri
LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE
ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
Gennaro Arcuri
Città di Castello, 16 ottobre 2010
LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE
ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
La terapia è indicata per il trattamento e la prevenzione di eventi
tromboembolici in pazienti con:
• Trombosi venosa profonda
• Embolia polmonare
• Fibrillazione atriale
• Insufficienza cardiaca
• Protesi cardiache meccaniche e biologiche
• Ictus cerebri su base embolica
DATI DI MORTALITA’: UNIONE EUROPEA
Malattie del sistema
respiratorio 6%
Malattie del sistema
cardiocircolatorio 43%
Cancro 26%
Altre cause 20%
Suicidi ed incidenti 5%
Trend di mortalità cardiovascolare
500
480
Deaths in
460
thousands
440
420
20
0
1979
81
83
*United States: 1979-1996 mortality.
85
87
89
Years
Males
91
93
95 1996
Females
AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update;
1998.
Piramide dell’età della popolazione italiana
Anno 2005
Dati ISTAT
Piramide dell’età della popolazione italiana
Confronto 2005-2050
Dati ISTAT
PAZIENTI SCARSAMENTE SENSIBILI ALL’EFFETTO
DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI
•
Scarsa collaborazione del paziente (errori nell’assunzione)
•
Interazione con altri farmaci
•
Assunzione con la dieta di elevate quantità di vitamina K
•
Alterato metabolismo (ipotiroidismo, ipercolesterolemia)
•
Malassorbimento del farmaco
•
Fattori genetici
RESISTENZA AGLI ANTICOAGULANTI ORALI
1) Almeno in parte la risposta agli anticoagulanti orali è
direttamente proporzionale all’età del paziente,
soprattutto prendendo in considerazioni i pazienti oltre la
quinta decade: sono pertanto mediamente necessari dosi
proporzionalmente più elevati nei soggetti giovani
2) In media, le dosi assolute di anticoagulanti orali
necessarie a mantenere il desiderato intervallo
terapeutico sono direttamente correlate al peso corporeo
I RISCHI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE
Bassa
Anticoagulazione
Trombosi
1
Eccessiva
Anticoagulazione
Valori terapeutici
2
3
4
INR
Senza
anticoagulante
Rischio emorragico
5
>6
INCIDENZA DI EVENTI EMORRAGICI IN
RELAZIONE AI VALORI DI INR
INR
% pazienti/anno
< 2.0
7.7
2.0-2.9
4.8
3.0-4.4
9.5
4.5-6.9
40.5
>7.0
200
Studio ISCOAT, Lancet 1996
EMORRAGIA CEREBRALE E TAO
• Incidenza delle emorragie cerebrali in corso di
TAO: 0.25-1.2 %/anno
• Il 30 % circa delle emorragie cerebrali si
verifica in corso di TAO
• La mortalità in questi pazienti è molto elevata
ANTICOAGULANTI ORALI
• WARFARIN / ACENOCUMAROLO
• XIMELAGATRAN
• DABIGATRAN
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
IN CARDIOLOGIA
•
•
•
•
•
•
Protesi valvolari cardiache
Malattie valvolari cardiache
Cardiomiopatia dilatativa
Altre indicazioni cardiache
Fibrillazione atriale
TVP ed embolia polmonare
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
IN CARDIOLOGIA
• SPREAD
LINEE GUIDA DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO ICTUS
CEREBRALE, GENNAIO 2010
• ANTITHOMBOTIC AND THOMBOLITIC THRAPY
GUIDELINES OF ACCP, JUNE 2008
• INDICAZIONI ALLA TAO, RANGE TERAPEUTICI E DURATA
DEL TRATTAMENTO RACCOMANDATI DALLA FCSA , 2008
• GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILLATION
ESC GUIDELINES, 2010
BIBLIOGRAFIA
PROTESI VALVOLARI CARDIACHE
PROTESI MECCANICHE:
- Protesi in sede aortica (bileaflet o tliting disch) con atrio sinistro normale
e ritmo sinusale:
Target INR 2.5 ( grado 1b)
- Protesi in sede mitralica:
Target INR 3.0 (grado 1b)
- Singolo o doppia protesi e fattori di rischio cardioembolico
addizionale:
Target INR 3.0 (grado 1B)
- Protesi valvolare con embolismo sistemico nonostante
terapia anticoagulante orale a dosi appropriate:
Associazione TAO e dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die (grado 2C)
Non associare ASA a pazienti ad alto rischio emorragico come
emorragie gastroenteriche o di età > 80 anni (grado 2C)
PROTESI VALVOLARI CARDIACHE
PROTESI BIOLOGICHE
- Protesi biologica in posizione mitralica per i primi tre mesi dal posizionamento:
TAO target INR: 2.5 (grado 1B)
Dopo i primi tre mesi in pazienti in ritmo sinusale e senza altre indicazioni alla TAO:
ASA 50 – 100 mg/die
- Protesi biologica in sede aortica in ritmo sinusale e senza altre indicazioni alla TAO:
ASA 50-100 mg die
- Protesi biologica e storia di embolia sistemica:
TAO per almeno tre mesi dall’inserzione, seguita da rivalutazione clinica
Target INR 2.5 (grado 1C)
- Protesi biologica e fattori di rischio addizionali si raccomanda TAO:
Target INR 2.5 (grado 1C)
In pazienti con storia di vascolopatie aterosclerotica si suggerisce:
ASA in aggiunta a TAO (grado 2C)
Non aggiungere ASA alla TAO in pazienti a rischio emorragico
come quelli con storia di emorragia gastroenterica ed età > 80 anni
PROTESI VALVOLARI CARDIACHE
TROMBOSI DELLE PROTESI VALVOLARI
- Trombosi delle protesi del cuore destro con trombi di grandi dimensioni
o classe NYHA III – IV:
Terapia fibrinolitica (grado 1C)
-Trombosi delle protesi del cuore sinistro con trombi di piccole dimensioni
(<0.8 cmq) e classe NYHA I – II:
Terapia fibrinolitica o in alternativa ENF EV (grado 2C)
-Trombosi delle protesi del cuore sinistro con trombi di piccole dimensioni
(<0.8 cmq) e classe NYHA III – IV:
Terapia fibrinolitica (grado 2C)
-Trombosi delle protesi del cuore sinistro con trombi di grandi dimenisoni
(>0.8 cmq) si suggerisce:
Chirurgia d’urgenza e se non possibile terapia fibrinolitica (grado 2C)
- Pazienti in TAO con endocardite batterica si suggerisce di interrompere
TAO al momento della diagnosi e sostituirla con ENF fino al quanto non
sono necessarie procedure invasive e/o segni di compromissione de SNC,
quindi riprendere TAO
ANTICOAGULAZIONE NELLE DONNE GRAVIDE
PORTATRICI DI PROTESI VALVOLARI CARDIACHE MECCANICHE
Si raccomanda che la decisione sulla gestione dell’anticoagulazione
durante la gravidanza includa la valutazione di eventuali fattori di rischio
addizionali per tromboembolismo, incluso il tipo di valvola, la posizione,
la storia di tromboembolismo, e che la decisione tenga fortemente conto
delle preferenze della paziente
(grado 1C)
Nelle protesi valvolari meccaniche si suggeriscono:
- dosi aggiustate di EBPM ogni 12 ore, o ENF durante tutta la gravidanza
- dosi aggiustate di EBPM ogni 12 ore, o ENF fino alla tredicesima gestionale,
quindi ripresa della TAO e, infine ritorno a EBPM o ENF al parto
(grado 1C)
Nelle protesi valvolari cardiache ad alto rischio (valvole di vecchia generazione
in posizione mitralica o storia di tromboembolismo) si suggerisce TAO rispetto
eparina
(grado 2C)
MALATTIE VALVOLARI CARDIACHE
MALATTIA VALVOLARE MITRALICA DI ORIGINE VALVOLARE
- Pazienti in ritmo sinusale e diametro atrio sinistro > 55 mm:
TAO Target INR 2.5 (grado 2C)
- Pazienti complicati o meno da FA, precedente embolia sistemica o trombo
in atrio sinistro:
TAO Target INR 2.5 (grado 2C)
- Pazienti con FA e embolia sistemica o trombo in atrio sinistro nonostante TAO:
Aumento Target INR 3.0 (grado 2C) o aggiungere ASA 50-100 mg
PROLASSO MITRALICO
- In pazienti con FA, documentato embolismo o recidiva di TIA in corso di ASA:
TAO Target INR: 2.5 (grado 2C)
CALCIFICAZIONE ANULUS MITRALICO
- Nei pazienti con embolia sistemica, stroke o TIA:
TAO Target 2.5 (grado 2C)
- Nei pazienti con fibrillazione atriale:
TAO Target 2.5 (grado 1C)
LESIONE DELL’ARCO AORTICO
-Nei pazienti con stroke associato a trombo mobile si suggerisce:
TAO target INR2.5 o ASA 50 -100 mg ( grado 2C)
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
Terapia con TAO indicata nei pazienti con elevato rischio embolico:
• Presenza di fibrillazione atriale
• Pregressi episodi embolici
• Dimostrazione ecocardiografica di trombosi endocavitaria
• Eziologia non ischemica della cardiomiopatia dilatativa
TAO Target INR 2.5 (grado 1C)
PFO and Stroke
• 41-60% prevalence of PFO in Cryptogenic Stroke (1)
• 2.3-15%/year of stroke recurrence without PFO Closure(2)
• Larger PFO size associated with higher recurrence rate (3)
1. Webster et al. Lancet 1988;2:11
Lechat et al. N Engl J Med 1988;318:1148
Ranous et al. Stroke 1993;1:31
2. Bogousslavsky et al. Neurology 1996;46:1301
Cujec et al. Can J Cardiol 1999;15:57
Wahl et al. Neurology 2001;57:1330
Mas et al. N Engl J Med 2001;345:1740
Homma S et al. Circulation 2002;105:2625
3. Homma S et al. Stroke 1994;25:582-6
Hausmann D et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1030-8
PFO and Stroke
• Patent foramen ovale occurs in about
20% of normal controls
• Associated with stroke in case-control
series: especially < 55 yrs, large PFO,
atrial septal aneurysm
• Prospective studies: low stroke
recurrence and no association with size
FORAME OVALE PERVIO (FOP) E TERAPIA ANTICOAGULANTE
1) FOP associato ad primo evento tromboembolico (ICTUS O TIA)
in assenza di trombosi venosa profonda (TVP) :
Trattamento raccomandato: ASA
2) Nei casi di ICTUS O TIA e:
FOP associato ad aneurisma setto interatriale e primo evento
FOP isolato e TVP o diatesi trombofilica
FOP isolato, con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici
Trattamento raccomandato: TAO (INR 2-3)
Intervento di chiusura transcatetere
SPREAD: LINEE GUIDA DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO ICTUS CEREBRALE, GENNAIO 2010
TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM
Agnelli G, Becattini C. N Engl J Med 2010;363:266-274
FIRST DIAGNOSED EPISODE OF ATRIAL FIBRILLATION
Paroxysmal
(usually <48 h)
Persistent
(>7 days or requires CV
Long-standing
Persistent (>1 year)
Permanent
(accepted)
Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
Clinical events (outcomes) affected by AF
Outcome parameter
Relative change in AF
patients
1. Death
Death rate doubled.
2. Stroke (includes haemorrhagic
stroke and cerebral bleeds)
Stroke risk increased; AF is
associated with more severe
stroke.
3. Hospitalizations
Hospitalizations are frequent in
AF patients and may contribute to
reduced quality of life.
4. Quality of life and exercise
capacity
Wide variation, from no effect to
major reduction.
AF can cause marked distress
through palpitations and other
AF-related symptoms.
5. Left ventricular function
Wide variation, from no change to
tachycardiomyopathy with acute
heart failure.
Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
EHRA SCORE OF AF-RELATED SYMPTOMS
EHRA class
Explanation
EHRA I
‘No symptoms’
EHRA II
‘Mild symptoms’; normal daily activity not affected
EHRA III
‘Severe symptoms’; normal daily activity affected
EHRA IV
‘Disabling symptoms’; normal daily activity
Discontinued
Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
RISK FACTORS FOR STROKE AND THROMBO-EMBOLISM
IN NON-VALVULAR AF
‘Major’ risk factors
Previous stroke, TIA,
or systemic embolism
Age > 75 years
‘Clinically relevant nonmajor’risk factors
Heart failure or moderate to
severe LV systolic dysfunction
(e.g. LV EF < 40%)
Hypertension
Diabetes mellitus
Female sex
Age 65–74 years
Vascular disease
Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
RISK FACTOR-BASED APPROACH EXPRESSED AS A
POINT BASED SCORING SYSTEM, WITH THE
ACRONYM CHA2DS2-VASC
RISCK FACTOR
SCORE
Congestive heart failure/LV function
1
Hypertension
1
Age > 75
2
Diabetes mellitus
1
Stroke/TIA/Thrombo-embolism
2
Vascular disease
1
Age 65 - 74
1
Sex category (female sex)
1
MAXIMUM SCORE
9
Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
EFFECT OF WARFARIN ON STROKE IN PATIENTS
WITH ATRIAL FIBRILLATION
APPROACH TO THROMBOPROPHYLAXIS
IN PATIENTS WITH AF
RISK CATEGORY
CHA2DS2-VASC
SCORE
RECOMMENDED
ANTITHROMBOTIC
THERAPY
One ‘major’ risk factor
or >2 ‘clinically relevant
non-major’ risk factors
>2
One ‘clinically relevant
non-major’ risk factor
1
Either OAC or
aspirin 75–325 mg daily.
Preferred: OAC rather
than aspirin.
No risk factors
0
Either aspirin 75–
325 mg daily or no
antithrombotic therapy.
Preferred: no
antithrombotic therapy
rather than aspirin.
OAC
Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
CLINICAL CHARACTERISTICS COMPRISING THE
HAS-BLED BLEEDING RISK SCORE
Letter
Clinical characteristical
Points awarded
H
Hypertension
1
A
Abnormal renal and liver
function (1 point each)
S
Stroke
1
B
Bleeding
1
L
Labile INRs
1
E
Elderly (e.g. age >65
years)
1
D
Drugs or alcohol (1 point
each)
1 or 2
1 or 2
Maximum 9
points
Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
Antithrombotic strategies following coronary artery stenting in patients with AF
at moderate to high thrombo-embolic risk (in whom oral anticoagulation
therapy is required)
“Low- Intermediate” Haemorrhagic risk
Clinical setting
Stent implanted
Anticoagulation regimen
Elective
Bare-metal
1 month: triple therapy of VKA (INR 2.0–2.5) + aspirin 100
mg/day +clopidogrel 75 mg/day
Lifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone
Elective
Drug-eluting
3 (-olimus group) to 6 (paclitaxel) months: triple therapy of
VKA (INR 2.0–2.5) + aspirin 100 mg/day + clopidogrel 75
mg/day
Up to 12th month: combination of VKA (INR 2.0–2.5) +
clopidogrel75 mg/day (or aspirin 100 mg/day)
Lifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone
6 months: triple therapy of VKA (INR 2.0–2.5) + aspirin <–
100 mg/day +clopidogrel 75 mg/day
Up to 12th month: combination of VKA (INR 2.0–2.5) +
clopidogrel75 mg/day(or aspirin 100 mg/day)
Lifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone
Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
Antithrombotic strategies following coronary artery stenting in patients
with AF at moderate to high thrombo-embolic risk (in whom oral
anticoagulation therapy is required)
“High” Haemorrhagic risk
Clinical
setting
Stent implanted Anticoagulation regimen
Elective
Bare-Metal
2–4 weeks: triple therapy of VKA (INR
2.0–2.5) + aspirin 100 mg/day +
clopidogrel 75 mg/day
Lifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone
ACS
Bare-Metal
4 weeks: triple therapy of VKA (INR
2.0–2.5) + aspirin 100 mg/day +
clopidogrel 75 mg/day
Up to 12th month: combination of
VKA (INR 2.0–2.5) + clopidogrel
75 mg/day
(or aspirin 100 mg/day)
Lifelong: VKA (INR 2.0–3.0) alone
Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI
I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI
Farmaco ideale
 Efficace
 Dosaggio unico
 Utilizzabile nell’insufficienza
renale
 Nessun monitoraggio
 Biodisponibilità orale
 Disponibilità di un antidoto
 Dati disponibile da risultati
da grandi trials e a lungo
termine
Problemi aperti
 Utilizzabile in particolari situazioni
cliniche (gravidanza,tumori)?
 Monitoraggio?
 Quale dosaggio?
 Quale valore Target?
 Costo - efficacia?
 Dati derivanti da studi in fase IV
Grazie per l’attenzione