Università degli Studi di Genova
Facoltà di Scienze della Formazione
ATTIVITA’ EDUCATIVA A SCOPO FORMATIVO
Il sottoscritto _____________________________________________________________ Responsabile Didattico
(Nome e Cognome del Docente di riferimento)
dello studente ___________________________________________________ nato a _____________________________________
(Nome e Cognome dello Studente)
il ____________________________________ residente in _____________________________________________________________
NUMERO DI MATRICOLA _________________________ codice fiscale____________________________________________________
Telefono____________________________ Cell. ________________________________ E-mail _______________________________
iscritto al corso di laurea in : ________________________________________________________
Solo per i dott. in psicologia specificare di quale “parte” di tirocinio si tratta ____________________________________
dichiara di autorizzare l’attività didattica a scopo formativo inserita nel progetto di ricerca dal titolo “___________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________”
Dipartimento ospitante _____________________________________________________________
Periodo di collaborazione n. mesi/ore ____________, dal ____________________ al _____________________________
Indicare esattamente i luoghi (nome e indirizzo) dove gli studenti potrebbero doversi recare a scopo didattico e formativo:
_________________________________________ ____________________________________________________________________
(Luogo)
(Indirizzo esatto)
_________________________________________ ____________________________________________________________________
(Luogo)
(Indirizzo esatto)
_________________________________________ ____________________________________________________________________
(Luogo)
IMPORTANTE:
(Indirizzo esatto)
ove si sappiano, e ai fini delle necessarie coperture assicurative, è necessario che il
Docente Responsabile indichi esattamente le date in cui si prevedono le “trasferte” nei
luoghi sopra elencati (per dettagliare il calendario si potrà utilizzare lo schema allegato al
presente modulo).
Obblighi dello studente:
•
seguire le indicazioni del responsabile dell’attività e fare riferimento a lui per qualsiasi esigenza di tipo organizzativo od altro;
•
rispettare gli obblighi di riservatezza circa processi produttivi, prodotti od altre notizie relative di cui venga a conoscenza, sia
durante che dopo lo svolgimento del progetto di ricerca;
•
rispettare (ove si prevedano “trasferte”) i regolamenti delle aziende visitate e le norme in materia di igiene e sicurezza.
Data: ___________________________
Il Responsabile Didattico: _______________________
(Firma)
Firma per presa visione ed accettazione dello studente: ___________________________
Università degli Studi di Genova
Facoltà di Scienze della Formazione
AUTOCERTIFICAZIONE (a cura dello studente)
Dichiaro sotto mia diretta responsabilità che al momento della consegna del presente modulo:
•
sono iscritto al ___________________ anno del Corso di laurea in _____________________________,
•
nel mio piano di studi è presente la voce del tirocinio tra gli esami autorizzati,
•
ho conseguito _______________CFU
•
SOLO PER PSICOLOGIA: di aver sostenuto n° ______________ CFU caratteriz zanti (come richiesto dalle
disposizioni in materia di tirocinio).
Sono consapevole che se tale dichiarazione non corrisponderà al vero il presente progetto, o l’eventuale
tirocinio anche se già approvato in Commissione Tirocini e/o iniziato/terminato, verrà annullato.
Allego fotocopia del libretto esami o del prospetto scaricato dal terminale (modifica del piano di studi).
In fede
_________________________
(DA COMPILARE IN CASO DI TRASFERTE)
Università degli Studi di Genova
Facoltà di Scienze della Formazione
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________ matricola ________________
(Nome e Cognome dello Studente)
iscritto/a al Corso di Laurea in _________________________________________
e inserito nel progetto di ricerca dal titolo ____________________________________
del Prof. _______________________________
ai fini assicurativi, comunica di doversi recare nel/i giorno/i:
presso il ______________________________________________
(Nome Sede)
di Via _____________________________, __________di ______________________________
(Indirizzo)
(N° civico)
(Città)
Genova, _________________
____________________________
Il presente modulo, deve essere consegnato all’Ufficio Tirocini della Facoltà, o spedito via fax
(010/20953.527) o via mail ([email protected]) almeno un giorno prima della “trasferta” ivi
comunicata.
(PARTE DA STACCARE E CONSERVARE A CURA DELLO STUDENTE)
RIFERIMENTI NORMATIVI RELATIVI ALLA DENUNCIA DI INFORTUNIO
La denuncia di eventuali infortuni è a carico della Facoltà che deve esserne tempestivamente informata dallo studente che
•
Non si è tenuti ad inviare la denuncia in caso di infortunio con prognosi fino atre giorni
•
Se la prognosi si prolunga oltre il terzo giorno, la Facoltà deve inviare copia della denuncia entro due giorni dalla
ricezione del certificato inviato dallo studente
•
In caso di infortunio che comporti la morte o il pericolo di morte, la Facoltà deve inviare un telegramma entro 24 ore.
Al fine di convalidare l’esperienza didattica svolta come credito per il tirocinio previsto dal proprio Corso di Laurea, lo
studente dovrà presentare all’Ufficio Tirocini la seguente documentazione:
1.
ELABORATO PERSONALE CONTENENTE LA DESCRIZIONE DEL LAVORO DIDATTICO FORMATIVO SVOLTO, DELLE
METODOLOGIE E DEGLI STRUMENTI UTILIZZATI E LE PROPRIE CONSIDERAZIONI IN RELAZIONE ALL’ESPERIENZA SVOLTA.
LA RELAZIONE DOVRA’ ESSERE:
•
BATTUTA AL COMPUTER
•
STAMPATA FRONTE RETRO
•
FIRMATA E DATA.
NON SI RICHIEDE ALCUNA RILEGATURA.
2.
ATTESTATO RESPONSABILE DIDATTICO(DOCENTE) SU CARTA INTESTATA DEL PROPRIO DIPARTIMENTO IN CUI
COMPAIA:
•
LA DATA DI INIZIO E TERMINE DELL’ESPERIENZA
•
DICHIARAZIONE DEL NUMERO DELLE ORE SVOLTE
•
UNA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE
•
GIUDIZIO SULL’ESPERIENZA CONCLUSA
3.
FOGLIO ORE
LA
DOCUMENTAZIONE SOPRA DESCRITTA
apertura al pubblico
-
DOVRÀ ESSERE PRESENTATA PRESSO L'UFFICIO
TIROCINI negli orari di