IL DSM ED IL PAZIENTE AUTORE
DI REATO
L.Ferrannini, DSM Genova
“La salute mentale dei detenuti e degli
internati in Toscana: presente e futuro”
Centro per la Promozione della Salute “Franco Basaglia”
Firenze, 11 Luglio 2008
“Come gli spettri temuti ed attesi dai nomadi del
deserto, les revenants, i malati di mente autori di
reato e le istituzioni del loro contenimento ritornano,
al termine di una lunga serie di esperienze e di
proposte, sotto forma di scomodi ospiti e talora di
incubi, a disturbare assetti, consuetudini ed
equilibri, sui quali i servizi psichiatrici della Legge
180 si sono in questi anni assestati.”
(L.Ferrannini e P.F.Peloso, 2003)
Il carcere tra luogo di pena ed
occasione di cura
La salute mentale in carcere
“Luogo di pena”
Popolazione molto cambiata
Concetti di salute mentale molto
cambiati
E’ possibile parlare di salute
mentale in carcere?
Sperimentazione e buone pratiche
( Torino, Roma Rebibbia, Milano
Opera, Genova…)
Protocolli Regione- PRAP
Stato di salute nelle carceri
(fonte MinGius)
– Grave 2%
– Compromesso 3%
– Mediocre 8%
Tossicodipendenza 21%
Patologia psichiatrica 14%
115 decessi, 57 suicidi (2005)
Disturbi Asse I – 19.3%
–
–
–
–
Psicosi 1.3%
Dist. Umore 5.4%
Dist. Ansia 2.4%
Dist. Adattamento 2.6%
(Fonte: Carrà et al., 2005)
Problematiche di salute mentale in carcere
Il carcere puo’ essere:
EVOCATORE
PRODUTTORE
CONTENITORE DI SINTOMI
E/O QUADRI PSICOPATOLOGICI
ALCUNI DATI:
- 10% detenuti sono al “alto rischio” suicidario
- 16% pazienti psichiatrici stimati
- 46% pazienti tossicodipendenti
- 6%
pazienti alcooldipendenti
- 85% tasso di recidiva di comportamenti autolesivi
Il servizio psichiatrico in carcere: obiettivi
 Territorializzazione dell’intervento
 Continuità terapeutica ed assistenziale
 Intervento precoce
 Prevenzione disabilità
 Appropriatezza dei trattamenti
 Empowerment / inclusione sociale
 Progetto condiviso
“Linee di indirizzo per gli interventi del SSN a
tutela della salute dei detenuti e degli internati
negli istituti penitenziari, e dei minorenni sottoposti
a provvedimento penale”
(DPCM 1/4/08, ex artt. 283-284 Legge Finanziaria 2008)
Assistenza sanitaria in carcere (D.L.vo 230/99)
I Principi
Parità di trattamento tra liberi e
detenuti/internati
Tutela della salute quale componente del
trattamento rieducativo e del recupero
sociale
Dignità della persona garantendo la
sicurezza
Continuità terapeutica
Collaborazione interistituzionale
Gli obbiettivi
Sviluppo di conoscenze epidemiologiche e
promozione della salute
Promozione della salubrità degli ambienti e di
condizioni di vita salutari
Prevenzione primaria, secondaria e terziaria
Promozione dello sviluppo psico-fisico dei
minorenni
Riduzione dei suicidi e dei comportamenti
autolesivi
I LEA
Medicina generale e valutazione/sostegno
(anche psicologico ) ai nuovi ingressi
Interventi specialistici
Interventi di urgenza
Patologie infettive
Dipendenze patologiche (60% detenuti)
Interventi nel campo della salute mentale
Tutela della salute delle detenute e della loro
prole
Tutela della salute della popolazione immigrata
Salute mentale ed assistenza psichiatrica
16% della popolazione detenuta
L. 354 / 75 , art. 11 ( Ordinamento Penitenziario )
Sorveglianza epidemiologica ed interventi sui nuovi
giunti
Individuazione precoce e trattamento tempestivo
Riduzione rischio di comportamenti autolesivi
Rapporto tra interventi di area sanitaria ed area
trattamentale
Garanzia di accessibilità a tutti i trattamenti
Attivazione di sezioni o reparti “a custodia
attenuata”
Modelli organizzativi ( dall’èquipe pluriprofessionale alla
struttura organizzativa specifica )
Formazione degli operatori a vario titolo coinvolti
Alcune contraddizioni da risolvere
Trasferimento di funzioni “non sanitarie”
(consiglio di disciplina,consulenze di
carattere medico-legale e peritale,
trattamento criminologico,…)
Rapporti tra servizi sanitari già operanti in
carcere ( es.: SerT e DSM )
Rapporti (e gerarchia) tra funzioni
sanitarie,forensi e di sicurezza
L’OPG e la psichiatria: una storia
lunga, complessa, ambigua…
anomalia o funzione
superdisciplinare ?
Le motivazioni dell’invio in OPG
Nuovi paradigmi di rapporto tra follia/devianza e
pericolosità sociale percepita (es. pedofilia,
sexual offenders , …)
Carcere, reati e rei
Funzione “superdisciplinare” della psichiatria
(intervento sanitario ed intervento “punitivo
specializzato”)
Effetto stigma della malattia mentale, anche in
carcere
La pericolosità sociale: nodo
giuridico e clinico
Rapporto incerto tra malattia mentale e
violenza
Validazione predittiva dei cd “fattori di
rischio”
Prevedibilità e prevenibilità
Effetti del trattamento farmacologico ed
integrato
Effetti iatrogeni (non solo farmacologici)
Gli OPG oggi
Sei strutture
Capienza nominale 200
posti a struttura
Presenze: 1.200
–
–
–
–
–
–
Prosciolti mds 51%
Prosciolti ccc 12%
Detenuti mds provv 21%
Detenuti ex 148 8%
Detenuti minorati 3%
Detenuti osservandi 2%
Tasso medio di presenze:
1/55.000 abitanti
Variazioni regionali fino a 10 vv
Personale sanitario di ruolo 289
(169 CdS)
Personale sanitario a contratto
162 (0 CdS)
Personale di custodia 556 (0 CdS)
Costo stimato: € 20.000.00
(Fonte: DAP, 2007)
Principali criticità
Grave inadeguatezza strutturale
Differenze di equità dell’intervento tra gli
OPG e tra OPG e territorio
Scarsità di rapporti continuativi con i DSM
Gap di presa in carico alla dimissione
Aumento condotte auto/eterolesive interne
Convivenza tra detenuti e prosciolti
Studio Mo.Di.OPG.
( Fioritti et al, 2004)
 descrivere le caratteristiche cliniche e criminologiche
della popolazione OPG
 identificare i processi decisionali che influenzano il
rilascio dei pazienti internati
 identificare i predittori di esito ( clinico e
criminologico ) dei dimessi
 studio clinico descrittivo e studio prospettico casocontrollo con follow up a 3 anni su 150 pz.( 3 OPG
e 3 regioni )
Mo.Di.OPG: conclusioni 1
I fattori giudiziari (tipo di reato, durata prevista della
misura di sicurezza, OPG di internamento) sono di gran
lunga prevalenti rispetto a quelli clinici nel determinare la
durata della degenza in OPG
Solo la diagnosi di schizofrenia ed una sintomatologia
produttiva delirante giocano un ruolo nel predire
degenze più lunghe
Il tempo di dimezzamento della coorte è di 18 mesi
A 18 mesi il 63.8% ed a 36 mesi il 58.5% dei dimessi è in
una struttura residenziale (nel 50% convenzionata)
Mo.Di.OPG: conclusioni 2
Non emergono differenze significative nell’utilizzo dei
servizi di ricovero ospedaliero (es. TSO) tra i soggetti
dimessi dall’OPG ed i loro controlli abbinati
Non emergono differenze significative nel compimento di
fatti-reato tra i soggetti (2/3 all’interno dell’OPG) ed i loro
controlli abbinati
I soggetti subiscono conseguenze giudiziarie più pesanti
dei loro controlli abbinati
Ma allora, che fare ?
Superamento? Ammodernamento? Riforma?
Seguire lo stesso schema della chiusura degli
OP ( “lanciare il cuore oltre l’ostacolo”) ?
E’ necessario un pensiero ed uno schema
diverso?
Il fenomeno si presta ad essere scomposto ?
Le informazioni sono sufficienti a definire un
Progetto Strategico ?
Ed in quale contesto ?
Sviluppo in Europa dei sistemi penitenziari e dei sistemi psichiatricoforensi
Reinvestimento nelle istituzioni di “pubblica sicurezza” e più in
generale di re-instituzionalizzazione
Sentenza Corte Costituzionale n.253/2003
Spinte verso una revisione delle procedure e delle garanzie in tema
di trattamenti senza consenso
“sicurezza” individuale e collettiva come risposta alla
insicurezza diffusa?
Alcune obiezioni
“patto di cura” obbligatorio (nuova forma di
TSO ?)
vantaggi “secondari”
limiti degli effetti del principio punitivopremiale in caso di reato correlato a fattori
psicopatologici
reato o persona: quale priorità ?
Tre possibili cluster
 Priorità della persona e della sua storia
( reato come evento occasionale,
indipendentemente dalla gravità )
 Intreccio tra persona e reato ( il reato come
espressione della condizione psicopatologica )
 Priorità del reato sulla persona
(comportamenti reato come elemento
strutturante e stabile del funzionamento della
persona )
Progetto terapeutico personalizzato
Discusso e concordato con i Servizi per verificarne:
 Appropriatezza clinica
 Accettazione da parte dell’interessato
 Disponibilità di strutture sul territorio
(coinvolgimento del DSM )
 Copertura economica
Determinanti per la PIC
Tipo di reato
Persona/e offese
Tempo intercorso dal reato
Storia clinica
Percorso giudiziario
Famiglia
Rete sociale
Elaborazione della colpa
Lavoro sulla/e vittime
Nodi critici
reato vs persona (storia e malattia)
colpa e punizione/espiazione
quale focus: punizione, rieducazione,
riabilitazione, cura possibile ?
reati ( e rei ) “incurabili”: oltre le
conoscenze e le tecniche…
previsione/prevenzione della recidiva ( e
connessa responsabilità )
vissuti emotivi di tutti i soggetti in campo
Il superamento dell’OPG: alcuni
problemi giuridici non risolti
Abolizione istituto “non imputabilità” per
infermità mentale
Graduazione delle misure di sicurezza
Revisione del concetto di “pericolosità
sociale”
Ambiguità in tema di responsabilità
/punibilità nell’ambito del diritto minorile
Nuova organizzazione del DSM
“Linee di indirizzo per gli interventi del SSN a
tutela della salute dei detenuti e degli internati
negli istituti penitenziari, e dei minorenni sottoposti
a provvedimento penale”
(DPCM 1/4/08, ex artt. 283-284 Legge Finanziaria 2008)
Superamento degli OPG
Il percorso
Breve periodo: 0 – 12 mesi
Medio periodo: 12 – 24 mesi
Lungo periodo: 24 – 48 mesi
N.B. I tempi sono indicativi e possono variare nella
fase applicativa
FASE I
Blocco invio degli “osservandi” ( intervento capillare nelle
carceri ed utilizzo delle misure alternative all’invio in
OPG )
Rientro nel circuito penitenziario dei detenuti trasferiti per
il trattamento di disturbi psichiatrici sopravvenuti durante
la detenzione
Pieno coinvolgimento dei DSM sui dimissibili e per i
percorsi territoriali alternativi alla carcerazione (principio
della “responsabilità assistenziale”), attraverso gli
strumenti del PIA e del BIS
Programmi di formazione del personale (SSR, CARCERI
ed OPG)
FASE II
Diffusione dell’intervento del DSM in tutte
le strutture carcerarie
Istituzione di CDTP in almeno un istituto di
pena per regione o per macroaree
interregionali
Territoralizzazione degli OPG per
aggregazioni interregionali e loro
organizzazione nell’ambito del DSM
dell’ASL/AO dove sono ubicati
FASE III
Chiusura di 3 OPG
Specializzazione di 3 OPG come Centri di rilievo
nazionale per soggetti ad elevata pericolosità sociale
(rischio di recidiva ? specifici reati – es. pedofilia, omicidi
seriali,… -? definizione clinica o sociale ?)
Attivazione di SR regionali ad alta intensità terapeutica
ed a media sicurezza cogestite tra SSR e PRAP
Attivazione di SR a media intensità terapeutica ed a
basso livello di sicurezza gestite dal SSR
Inserimento in SR “ordinarie” del DSM di pazienti con
problematiche giudiziarie
Il tavolo interministeriale:
le opzioni in discussione
Sdoppiamento dell’OPG ( distinzione funzioni
sanitarie e funzioni giudiziarie)
Sanitarizzazione dell’OPG ( passaggio integrale
al SSR )
les rèvenants: quale rapporto tra funzione
clinica e funzione disciplinare ?
Alcuni punti critici
Abolizione di un “circuito speciale” o sua riorganizzazione
Gestione della “doppia funzione” ( punizione/ rieducazione/
riabilitazione e cura ? )
Modifiche del CP (imputabilità e pericolosità sociale)
Modifiche alla Legge Gozzini (restrizione delle alternative alla
carcerazione)
Competenze per l’intervento del DSM ( la delimitazione delle
responsabilità )
Definizione di progetti individualizzati ( quali tecniche? quale
rapporto tra persona/personalità/reato/obbiettivi del programma
riabilitativo?)
Specializzazione delle strutture o dei programmi ?
Sostenibilità culturale e sociale ( quali alleanze ?)
Risorse e tempi per la gestione di tutte le questioni in campo
( posizione cauta delle Regioni )
Quale futuro ?
Modificazione dei comportamenti-reato e della tipologia dei rei e dei
reati : mutamento del paradigma di pericolosità sociale
Sostenibilità culturale, sociale ed etica del processo
Attenzione e rispetto delle vittime ( quale “giustizia” ? ), con
attivazione di interventi specifici e tempestivi di sostegno e presa in
carico
Specializzazione di gruppi di lavoro nel DSM ( dalla valutazioneprogetto-presa in carico, anche con funzioni di consulenza peritale
per la Magistratura)
attenzione alle scorciatoie ideologiche ed ingenue