La psichiatria:
dall’Internamento in OPG
alle alternative territoriali
della Salute Mentale
Paolo F. Peloso
DSM ASL 3 Genovese
Firenze, 23 giugno 2011
1978-2008: gli spettri ritornano
“Come gli spettri temuti ed attesi dai nomadi del
deserto, les revenants, i malati di mente autori di
reato e le istituzioni del loro contenimento ritornano,
al termine di una lunga serie di esperienze e di
proposte, sotto forma di scomodi ospiti e talora di
incubi, a disturbare assetti, consuetudini ed
equilibri, sui quali i servizi psichiatrici della Legge
180 si sono in questi anni adeguati”
(Ferrannini e Peloso, 2003)
Il paradosso e l’alibi dell’OPG:
i pazienti spesso più gravi
e i problemi più delicati
sono fuori dal territorio
e dall’orizzonte di responsabilità del
sistema di cura.
Poteva andare avanti così?
1. Un percorso inevitabile ma complesso:
alcuni problemi sul tappeto
Malattia mentale e comportamenti
violenti: l’ineludibile nodo del controllo
Prevalenza: 10% vs 2% nella popolazione.
Il trattamento dei fattori di rischio specifici e
aspecifici riduce la probabilità di atti violenti
nei pazienti psichiatrici
Alcool, censo, età, genere e istruzione sono
più strettamente associati al comportamento
violento rispetto ai disturbi psichiatrici.
Carcere, OPG e DSM: alcuni problemi sul
tappeto
La funzione “superdisciplinare” della psichiatria
nel carcere.
Gli internati in OPG: revenents senza
residenza?
Le obiezioni “etiche” al curare nella pena… (il
dibattito in Francia…)
La pericolosità: da giudizio statico a giudizio
modulato… (il DSM entra in ballo)
Il guadagno secondario della diagnosi
psichiatrica. E il problema della qualità delle
perizie (De Rosa, 2011)
In quale contesto ragioniamo?
Un percorso in controtendenza…
Sviluppo in Europa dei sistemi penitenziari e dei sistemi psichiatricoforensi
Reinvestimento nelle istituzioni di “pubblica sicurezza” e più in
generale di re-instituzionalizzazione
Spinte verso una revisione delle procedure e delle garanzie in tema
di trattamenti senza consenso
Sviluppo di unità psichiatriche specialistiche per autori di reato in
Gran Bretagna e in Francia
“sicurezza” individuale e collettiva come risposta alla
insicurezza diffusa?
In quale contesto ragioniamo?
La situazione attuale dei servizi
Effetti della crisi economica sui DSM;
insufficiente realizzazioni in molte regioni
del P.O. 1998-2000
Problemi finanziari, gestionali e culturali
nell’uso della residenzialità psichiatrica
Les revenents: la rimozione della
“questione follia” dall’orizzonte dei servizi
Problemi culturali nel rapporto tra
istituzioni della cura e istituzioni del
controllo
Disturbi di personalità: un problema in più…
Sentenza n. 9163 Cassazione ud. 25/1/05 - dep. 8/3/05
Anche i “disturbi di personalità”, come quelli da
nevrosi e psicopatie, possono costituire causa idonea a
escludere o grandemente scemare, in via autonoma e
specifica, la capacità di intendere e di volere del
soggetto agente ai fini degli art. 88 e 89, sempre che
siano di consistenza, intensità, rilevanza e gravità tali
da concretamente incidere sulla stessa (…); è inoltre
necessario che tra il disturbo mentale e il fatto di reato
sussista un nesso eziologico, che consenta di ritenere il
secondo causalmente determinato dal primo.
(Franco Roberti, magistrato)
Alternative all’OPG: la CT, ma non solo!
a. La gestione sul territorio come alternativa
all’OPG
b. La comunità terapeutica come alternativa
all’OPG
c. La comunità terapeutica dopo l’OPG o il
carcere
d. La gestione sul territorio dopo l’OPG, (la
comunità terapeutica) e il carcere
2. Il lavoro sul campo: apprendere
dall’esperienza
Un esempio: l’evoluzione nel nostro CSM
pazienti in OPG vs pazienti in CT nel nostro CSM:
20% nel 2009
15% nel 2011
pazienti Autori di Reato in CT nel nostro CSM:
15% nel 2009
33% nel 2011
Prevenire l’invio….
1. Il caso di Andrea: 20 aa, schizofrenia, nuovo paziente, reato
“strambo” e afinalistico, contratto con famiglia e centro diurno
come alternativa all’OPG
2. Il caso di Bruno: 20 aa, disturbo narcisistico di personalità, nuovo
paziente, reato di spaccio e percosse in famiglia, la comunità
terapeutica come alternativa all’OPG
3. Il caso di Rocco, 40 aa, schizofrenia, reato di esibizionismo,
paziente in carico, l’SPDC e poi il contratto col CSM come
alternativa all’OPG
4. Il caso di Giulio, 85 aa, depressione, nuovo paziente, reato di
omicidio, la RSA psichiatrica come alternativa all’OPG
Il confronto tra la storia di Andrea e quella di Bruno
1. Queste vicende, e altre cui avremmo potuto far riferimento,
ci pare che dimostrino come la PIC territoriale può spesso
rappresentare un’alternativa sufficiente all’OPG
2. La vicenda di Andrea, ed altre analoghe che abbiamo
affrontato in questi anni, ci sembrano dimostrare che il
passaggio istituzionale per una comunità terapeutica non è in
tutti i casi indispensabile perché la PIC territoriale possa
rappresentare una valida alternativa all’OPG.
3. La diagnosi di psicosi, e l’esistenza di una stretta relazione
tra sintomo e reato, sembrano rendere più facile la gestione
extraistituzionale del problema rispetto ad altre diagnosi, come
quella di disturbo di personalità.
4. Indispensabile, in entrambi i casi, la presenza della famiglia,
in un caso presente come partner di un percorso evolutivo di
cura, nell’altro, con modalità più regressive, come “pagatore”
in grado di integrare il Servizio pubblico quando questo non
può ancora intervenire
5. Nel caso di Andrea, la minaccia dell’OPG sullo sfondo
rappresenta il contenitore all’interno del quale diventa
possibile un contratto lineare, che prevede tra l’altro
l’adesione a una cura che avrebbe dovuto comunque avere
luogo.
6. In quello di Bruno, invece, almeno in una fase iniziale un
pieno contratto non è possibile, l’adesione al programma
appare molto labile, e la “cura” farmacologica diventa,
sollevando problemi etici che non possono essere trascurati, un
sostituto chimico delle sbarre.
2. Costruire percorsi di uscita….
a. La storia di Carlo: 55 aa, paranoico, paziente in carico, reato di
omicidio, l’OPG, poi la CT, poi l’autonomia
b. La storia di Ettore: 55 aa, paranoico, tossicodipendente, paziente
in carico al SERT e poi al CSM, l’OPG e poi la CT.
c. La storia di Diego: 45 aa, bipolare, paziente in carico, percosse in
famiglia, in OPG nonostante disponibilità a seguirlo del CSM, poi in
CT
d. La storia di Boris: 20 aa, schizofrenia, nuovo paziente, piccolo
furto, OPG, progetto di CT
Fattori favorevoli alla gestione del caso in ambiente
extraistituzionale (né OPG, né CT)
1. L’evoluzione del quadro clinico e la disponibilità a curarsi
2. Il rapporto più stretto malattia / reato
3. La “gravità” del reato
4. L’atteggiamento critico rispetto al reato
5. La storia personale rispetto al reato: fatto occasionale e non abitudine.
6. L’esistenza chiara di una questione di “malattia da curare”
7. L’introiezione dell’autorità e delle regole, anche nella forma della “paura
di…”
8. Il contesto: la famiglia e la sua tenuta.
9. Il rapporto col CSM, l’essere stato o meno già in carico
10. Ma anche le caratteristiche del CSM (continuità assistenziale, «forza»,
caratteristiche organizzative) e la disponibilità del percorso adeguato
Problemi inattesi che vanno
emergendo…
La non corrispondenza tra «criterio giuridico» e «criterio
clinico» di malattia
Piccole patologie e grandi reati; grandi patologie e
piccoli reati
I pazienti “difficili”: una minoranza, ma esistente
Il nodo degli anziani: non solo Comunità Terapeutica…
I giovani: tutto purché non sia il carcere (questo
carcere)…..
Garantire percorsi di uscita e contestualmente arginare
gli accessi
Alcune questioni clinico/organizzative.
1. Il Magistrato, il perito e il servizio: un rapporto da ripensare alla luce di
misure di sicurezza modulate e personalizzate?
-Non sappia la mano destra quel che fa la sinistra?
-L’integrazione Magistrato / servizi: a partire da quando, fino a che punto e
con quale relazione tra loro?
-Il perito è il servizio: le esperienze positive, ma anche il rischio di una
commistione di ruoli.
2. L’alternativa carcere/OPG in Italia: cosa dice delle caratteristiche cliniche
del soggetto? La contraddizione dei “semiinfermi”….
3. Dove inizia e dove finisce la salute mentale? La questione dei DdP e il senso
per loro delle lungopermanenze in CT generaliste.
4. Dopo l’OPG la CT. E poi? Criteri di dimissione.
5. Una questione “meramente” amministrativa: come pesa il fattore “libertà”
nel budget residenziale del DSM? Quanto è destinato a rinforzare la tendenza
alla re-istituzionalizzazione?
Un progetto per la Liguria
1. Struttura specializzata ad alta intensità di cura a “doppio recinto”
per internati in OPG molto delinquenti, e detenuti in carcere con
gravi problemi di salute mentale: 20 posti.
2. Struttura specializzata ad alta intensità di cura sul territorio: 20
posti.
3. Progetti personalizzati nei normali circuiti della presa in carico.
Il superamento dell’OPG:
implicazioni su tre versanti
- ripensare il modo in cui il circuito psichiatrico
affronta il problema del paziente autore di reato
- ripensare il modo in cui il mondo giudiziario e
peritale affrontano il problema del reo malato
- ripensare il rapporto tra circuito della cura e circuito
del controllo
- mettere il circuito sanitario penitenziario in grado
di curare detenuti affetti da malattia mentale
regionalizzare l’OPG attraverso soluzioni graduate