UNIVERSITA’ DI GENOVA
CHIRURGIA CARDIACA
UNITA’ 122
COMPLICANZE CHIRURGICHE
IMA
COMPLICANZE
CHIRURGICHE
IMA
Complicanze chirurgiche
dell’infarto miocardico
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Difetto interventricolare post-IMA
Rottura di parete libera
Insufficienza mitralica ischemica
Aneurisma del ventricolo sinistro
DIV post-IMA
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Storia naturale: 80% di mortalità nelle prime 4 settimane; 93% ad un anno
Trattamento:
– IABP (riduzione delle RPT e diminuzione dello shunt)
– Riparazione chirurgica d’urgenza
Rottura della parete libera
•
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•
Definizione: è una perforazione della parete libera del ventricolo in una zona
interessata da infarto miocardico.
Incidenza: complica circa 11% degli IMA, generalmente entro le perime 2
settimane (più precocemente se si effettua trombolisi)
Fisiopatologia:
– Acuta: dolore improvviso, dissociazione elettromeccanica, shock cardiogeno.
– Subacuta: piccola breccia discretamente controllata da coagulo o fibrina; segni di
tamponamento cardiaco, shock cardiogeno
– Cronica: lenta trasudazione di sangue dalla breccia con formazione di
pseudoaneurisma
•
Diagnosi:
– Tamponamento cardiaco  shock
– Ecocardiografia
– Pericardiocentesi
Rottura della parete libera
• Storia naturale:
– Rottura acuta: generalmente fatale in pochi minuti
– Rottura subacuta: sopravvivenza meia 8 ore (da 45 min a sei settimane)
– Falso aneurisma: andamento imprevedibile
• Trattamento:
– Chirurgia d’urgenza.
Insufficienza mitralica ischemica
• Definizione: è la insufficienza mitralica causata dalla ostruzione,
completa o parziale, di uno o più rami coronarici.
• Prevalenza: una % compresa tra il 20 ed il 50% dei pazienti con IMA
sviluppa una insufficienza mitralica rilevante in fase acuta.
• Fisiopatologia:
– Acuta: solitamente è secondaria ad un importante evento ischemico che
coinvolge un muscolo papillare con eventuale rottura del papillare
medesimo. Sovraccarico di volume improvviso.
– Cronica: è il risultato di un disassamento della geometria ventricolare
secondaria ad acinesia di uno o più segmenti s/p IMA
• Storia naturale:
– Acuta: la sopravvivenza media in pazienti con rottura di papillare è di 3-4
gg.
– Cronica: mortalità al primo anno:
• 2+/4 : 17%
• 3+/4: 40%
Insufficienza mitralica ischemica
• Clinica:
– Acuta:
• complica lo 0,5-1% degli infarti; I°-7° giornata
• Improvviso sovraccarico di volume per VSX
• Dispnea parossistica, shock cardiogeno
– Cronica:
• È presente nel 10-20% dei pazienti con coronaropatia che vengono sottoposti a
studio emodinamico
• Prevale la sintomatologia associata alla patologia ischemica
• Terapia:
– Acuta: chirurgica
– Cronica: CABG +/- PVM-SVM
Aneurisma del ventricolo sx
•
Definizione: zona circoscritta della parete libera del v. sx caratterizzata da anormale
contorno diastolico e da discinesia sistolica.
•
•
•
(NB: tutta la parete ventricolare è estroflessa, ma integra, diversamente da quanto si verifica nel falso
aneurisma)
Incidenza: 10-35% dei pazienti con IMA sviluppa un aneurisma del v sx.
Fisiopatologia:
–
Fattori che concorrono alla formazione dell’aneurisma v.:
•
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Infarto transmurale
Assenza di circoli collaterali
Assenza di riperfusione
Miocardio circostante con contrattilità conservata
Elevato stress di parete:
–
–
–
–
–
Ipetensione
Dilatazione ventricolare
Parete ventricolare assottigliata
Fase espansiva precoce: segue immediatamente l’infarto (2 gg-2 sett.); la perdita di capacità
contrattile e l’assottigliamento di parete determinano il systolic bulging verso l’esterno. (Legge
di Laplace: T=Pr/2h)
Fase di rimodellamento tardivo:
•
inizia 2-4 settimane dopo l’infarto, con la comparsa del tessuto di granulazione; dopo 6-8 settimane, il
tessuto di granulazione viene sostituito da tessuto fibroso
Aneurisma del ventricolo sinistro
• Clinica:
–
–
–
–
Angina
Dispnea
Aritmie ventricolari
Tromboembolie
• Diagnosi:
– Ecocardiografia
– Ventricolografia
– Scintigrafia/SPECT
• Terapia:
– Medica per il paziente asintomatico in cui non sia documentata espansione
dell’aneurisma
– Chirurgica per il paziente con sintomi o espansione documentata
Aneurisma del ventricolo sinistro
• Tecnica chirurgica:
–
–
–
–
Plicatio
Chiusura lineare
Patch circolare
Patch endoventricolare (Endoventricoloplastica)
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