Percorsi diagnostico terapeutici
del paziente critico:
Sindromi Coronariche Acute
Cattedra di Cardiologia, Clinica Cardiologica
Università degli Studi dell’Insubria,
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi,
Varese
Dalla sindrome coronarica acuta alla morte improvvisa
DATI EPIDEMIOLOGICI
Dati sull’incidenza del fenomeno
( dimensione del problema)
Dati sui fattori di rischio ( prevenzione)
Dati sull’esordio clinico ed i primi interventi
( risposta sanitaria sul territorio)
Dati sul trattamento specifico intraospedaliero
( percorsi diagnostico-terapeutici ed outcome)
Dalla sindrome coronarica acuta alla morte improvvisa
DIMENSIONE DEL PROBLEMA
Organizzazione Mondiale della Sanità
- anno 2001Malattie cardiovascolari 16.700.000 morti
(8.600.000 F)
- previsione 2020 Malattie cardiovascolari 25.000.000 morti
Osservatorio mondiale permanente + Multinational MONItoring of trends
and determinants in CArdiovascular disease (Progetto MONICA)
CS
CD
Cx
Prevenzione in chi non ha avuto
manifestazioni di cardiopatia ischemica
Si combattono i fattori di rischio affinché la malattia
non si manifesti
prevenzione primaria
La correzione dei fattori di rischio modificabili deve
essere aggressiva
Prevenzione in chi ha già avuto
manifestazioni di cardiopatia ischemica
Quando la malattia si è manifestata si devono prevenire
le recidive e/o ridurre la sua progressione
prevenzione secondaria
La correzione dei fattori di rischio modificabili deve
essere ancora più aggressiva
Fattori facilitanti lo sviluppo di aterosclerosi
FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO
PARZIALMENTE
MODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO
NON MODIFICABILI
Fumo di sigarette
Ipertensione arteriosa
Età
Abuso di alcool
Diabete Mellito
Sesso
Dieta ricca di grassi
saturi, ipercalorica
Ipercolesterolemia
Basso colesterolo HDL
Fattori genetici e
predisposizione familiare
Inattività Fisica
Obesità
Storia personale di
malattie cardiovascolari
EMERGENZE-URGENZE
CARDOLOGICHE
Sindromi coronariche acute (SCA)
- Infarto miocardico acuto
- Angina instabile
Arresto cardiocircolatorio (ACC)
Cellule
Strie
Schiumose Lipidiche
Lesione
Intermedia Ateroma
Placca Lesione/rottura
Fibrosa complicata
Disfunzione
endoteliale
Prima decade
Dalla terza decade
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi
Dalla quarta decade
Muscolo liscio
e collagene
Trombosi,
Trombosi,
ematoma
MODIFICAZIONI ELETTROFISIOLOGICHE INDOTTE DALL’ISCHEMIA MIOCARDICA
CURVE PRESSIONE-VOLUME DURANTE DISFUNZIONE SISTOLICA E DIASTOLICA
MODIFICAZIONI EMODINAMICHE DURANTE ISCHEMIA MIOCARDICA SEGMENTARIA
BASALE
Eco
Parete Sett.
Eco
Parete Post.
Press. VS
dP/dt VS
V2
ISCHEMIA
SINCOPE ISCHEMICA DA ISCHEMIA
ACUTA DELLA PARETE INFERIORE
ASSOCIATA AD IPERTONO VAGALE E
CONSEGUENTE DISTURBO
DI CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE
BLOCCO A-V DI GRADO AVANZATO DURANTE ISCHEMIA INFERIORE TRANSMURALE
ARITMIE VENTRICOLARI DI VARIO
GRADO FINO ALLA FIBRILLAZIONE
VENTRICOLARE DURANTE ISCHEMIA
MIOCARDICA ACUTA
FLUSSO DI CORRENTI DEPOLARIZZANTI DAI TERRITORI MIOCARDICI
ISCHEMICI A QUELLI NORMALI
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
CARATTERISTICHE ELETTROFISIOLOCHE DEI “TRIGGER”
Le correnti di lesione che fluiscono dal miocardio
ischemico a quello normale esercitano i loro effetti
depolarizzanti prima dell’affioramento dell’attività ectopica;
l’attività ectopica più precoce inizia nel miocardio normale
adiacente alla “borderzone”;
l’attività purkinjana che si registra dagli elettrodi
subendocardici è più prematura della rimanente attività dei
battiti ectopici;
nessuna attività elettrica viene registrata fra l’ultimo battito
normalmente propagato e la più precoce attivazione del
battito ectopico.
ARRESTO DA FV DURANTE ISCHEMIA MIOCARDICA
FV registrato su DAE in IMA a 14’ dal P.S.
20:56:23 II
20:56:35 II
Print 2
20:56:47 II Medtronic Physio-Control
Shock di defibrillazione durante il trasporto
Print 2
20:56:47 II
Charge Complete
20:56:59 II
Shock1, 360 J
II
20:57:10 II Medtronic Physio-Control
Postshock
Charge Complete
DISSOCIAZIONI ELETTRO-MECCANICHE
ISCHEMICHE TOTALI O PARZIALI SENZA
ROTTURA DI CUORE
SOPRA ST, ORA ANTERIORE (sn) ORA INFERIORE (ds), DURANTE ISCHEMIA
SOPRA ST SIMULTANEAMENTE INFERIORE E POI ANTERIORE DURANTE ISCHEMIA
1
BASALE
2
3
RECUPERO
DISSOCIAZIONE ELETTROMECCANICA DA ISCHEMIA MIOCARDICA DIFFUSA
GRAVE STATO DI SHOCK CARDIOGENO DURANTE ISCHEMIA IN CORSO DI SCA
INSUFFICIENZA MITRALICA
Da rottura del papillare: I.M. massiva
EPA e shock
Da rottura delle corde tendinee: I.M. di grado variabile
Da disfunzione ischemica e/o necrotica del papillare: I.M. di
grado variabile
INSUFFICIENZA MITRALICA
Da rottura del papillare: I.M. massiva
EPA e shock
Da rottura delle corde tendinee: I.M. di grado variabile
Da disfunzione ischemica e/o necrotica del papillare: I.M. di
grado variabile
INSUFFICIENZA MITRALICA
INSUFFICIENZA MITRALICA
Da rottura del papillare: I.M. massiva
EPA e shock
Da rottura delle corde tendinee: I.M. di grado variabile
Da disfunzione ischemica e/o necrotica del papillare: I.M. di
grado variabile
INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA DURANTE ISCHEMIA IN CORSO DI SCA
INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA DURANTE ISCHEMIA IN CORSO DI SCA
ROTTURA DEL SETTO
INTERVENTRICOLARE
ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE
Complicanza sia dell’IMA anterosettale che inferiore
Sviluppo associato a comparsa di soffio olosistolico ed a
rilevante compromissione clinica (ipotensione, shock)
Elevata mortalità: prognosi legata all’entità dello shunt e
della compromissione biventricolare
Shunt sinistro-destro
sovraccarico di volume
biventricolare
< gittata del V.S.
scompenso congestizio
sindrome da bassa portata
ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE
Complicanza sia dell’IMA anterosettale che inferiore
Sviluppo associato a comparsa di soffio olosistolico ed a
rilevante compromissione clinica (ipotensione, shock)
Elevata mortalità: prognosi legata all’entità dello shunt e
della compromissione biventricolare
Shunt sinistro-destro
sovraccarico di volume
biventricolare
< gittata del V.S.
scompenso congestizio
sindrome da bassa portata
ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE
Complicanza sia dell’IMA anterosettale che inferiore
Sviluppo associato a comparsa di soffio olosistolico ed a
rilevante compromissione clinica (ipotensione, shock)
Elevata mortalità: prognosi legata all’entità dello shunt e
della compromissione biventricolare
Shunt sinistro-destro
sovraccarico di volume
biventricolare
< gittata del V.S.
scompenso congestizio
sindrome da bassa portata
ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE
Complicanza sia dell’IMA anterosettale che inferiore
Sviluppo associato a comparsa di soffio olosistolico ed a
rilevante compromissione clinica (ipotensione, shock)
Elevata mortalità: prognosi legata all’entità dello shunt e
della compromissione biventricolare
Shunt sinistro-destro
sovraccarico di volume
biventricolare
< gittata del V.S.
scompenso congestizio
sindrome da bassa portata
ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE
Complicanza sia dell’IMA anterosettale che inferiore
Sviluppo associato a comparsa di soffio olosistolico ed a
rilevante compromissione clinica (ipotensione, shock)
Elevata mortalità: prognosi legata all’entità dello shunt e
della compromissione biventricolare
Shunt sinistro-destro
sovraccarico di volume
biventricolare
< gittata del V.S.
scompenso congestizio
sindrome da bassa portata
ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE
Complicanza sia dell’IMA anterosettale che inferiore
Sviluppo associato a comparsa di soffio olosistolico ed a
rilevante compromissione clinica (ipotensione, shock)
Elevata mortalità: prognosi legata all’entità dello shunt e
della compromissione biventricolare
Shunt sinistro-destro
sovraccarico di volume
biventricolare
< gittata del V.S.
scompenso congestizio
sindrome da bassa portata
ROTTURA DEL SETTO
INTERVENTRICOLARE
ROTTURA DEL SETTO
INTERVENTRICOLARE
ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA
Più frequente fra II e V giornata
Più frequente negli ipertesi
Associata ad IMA transmurale
Solitamente si manifesta con dissociazione elettromeccanica
Quasi sempre mortale
Rottura della parete libera
Emopericardio
Ostacolo al riempimento diastolico dei ventricoli (tamponamento cardiaco)
> pressione venosa
< riempimento diastolico
< gittata cardiaca
ROTTURA DI PARETE LIBERA