Ambiti della Medicina Generale
Comunitario
Individuale
pragmatico
simbolico
Medicina clinica
Psicodinamico
Biologia
Medicina
Generale
Medicina di
comunità
Antropologico
Epidemiologia
adattato da M. Van Dormael Lic. soc. Ph D ( per concessione di M. Jamoulle )
1
L’Epidemiologia sta alla Medicina
Generale come la tecnologia sta alla
Medicina Specialistica
Adattata da: Monique Van Dormael Lic soc. Ph D,
Tropical school, Antwerpen
per concessione M. Jamoulle
2
Medicina di Problemi
PROBLEM, HEALTH :
Any concern in relation to the health of a
patient as determined by the patient and/or
the health care provider
WICC glossary, 1995 per conessione M. Jamoulle
3
Profilassi immunitaria
Vaccinoprofilassi
Sieroprofilassi
Dott. Angelo Cavicchi
Medico di Famiglia
Voghiera (FERRARA)
4
Nel 1778, il medico inglese
Edward Jenner utilizzò
pus di pustola di vacca
ammalata di vaiolo per
immunizzare il proprio
figlio contro la malattia.
Data l'origine del
composto, dalla malattia
denominata Variola
Vacciniae, Jenner coniò
il termine “VACCINO".
Stampa del XIX sec.: dr. Jenner
5
Le tappe
1798 Pubblicazione del lavoro di Jenner
1966 Vaccini antiparotite
1885 Vaccinazione antirabbica di
Pasteur
1967 Vaccino antirabbico su cellule
diploidi
1921 Vaccino antitubercolare B.C.G. e
Anatossina difterica
1968-71 Vaccino anti-meningococcico
1973 Vaccino contro la varicella
1927 Anatossina tetanica
1954 Vaccino antipolio inattivato da Salk
1957 Vaccino antipolio attenuato di
Sabin
1960 Vaccino antimorbilloso:
Edmonston B e Schwarz
1977 ultimo caso di vaiolo naturale
registrato nel mondo
1979 dic. Dichiarazione ufficiale di
eradicazione del vaiolo (maggio 1980
Assemblea Mondiale OMS)
1980 Vaccino contro l’Haemophilus
influenzae tipo B
1962 Vaccini antirosolia
6
Nonostante il 1900 sia stato il secolo delle
grandi innovazioni vaccinali, al momento
attuale, non esiste un vaccino efficace per
alcune malattie infettive come l’AIDS, la
malaria, l’epatite C.
Insieme all’acqua potabile, la pratica delle
vaccinazioni è stato il secondo strumento
sanitario più importante di tutti i secoli per il
miglioramento dello stato di salute nella
popolazione
7
Il principio su cui si basano i vaccini è
sempre lo stesso: suscitare una
risposta immunitaria contro un agente
patogeno, in un soggetto “recettivo”
8
Il Processo Immunitario
9
MHC: Sistema maggiore di
istocompatibilità
MHC II classe
CD4+
Citochine: interleukina 2-4
Al secondo contatto
dell’antigene con il sistema
immune, il ruolo di APC viene
svolto dai linfociti B, che
presentano l’antigene ai Th.
L’interazione T-B induce la
proliferazione e la
differenziazione di cloni cellulari
e l’acquisizione di una memoria
di lunga durata
Risposta Primaria
Risposta
Anamnestica
10
MHC I classe
CD8+
11
Vaccini
I vaccini sono costituiti da

Microrganismi

Tossine

Costituenti
batterici o virali
(subunità)
Modificati in modo
tale che la loro
introduzione
nell’uomo provochi
la comparsi di
immunità senza
che insorga la
malattia
12
Vaccini preparati con
microrganismi inattivati interi
 Uccisi con il calore o con prodotti chimici (formaldeide o
beta propriolattone)
 Incapaci di replicarsi
 Scarsi effetti collaterali
 Inducono immunità di breve durata (necessitano di
richiamo)
 Iniettati per via parenterale non inducono immunità di
superficie (IgA)
 Batterici:
 Antipertosse
 Antitifico
 Anticolerico
 Virali




Antirabbico
Antinfluenzale
Antipolio tipo Salk
Antiepatite A
13
Vaccini preparati con
microrganismi vivi attenuati




Ottenuti attraverso numerosi passaggi del microrganismo
(virus o batterio) in coltura con la selezione di un mutante
sufficientemente stabile ed immunogeno, privo della
virulenza di base.
Evocano la produzione di anticorpi, ma anche la risposta
cellulare (macrofagi e linfociti T)
Possono creare reazioni avverse
Possono riconvertirsi nel ceppo selvaggio (specie negli
immunodepressi)
Batterici
Antitubercolare (BCG)
Antitifico (Ty21A)
Virali
Antiparotite
Antivaricella
Antirosolia
Antimorbillo
Antipolio tipo Sabin
Anti febbre gialla
Anti encefalite
giapponese tipo B
14
Vaccini preparati con
componenti purificati
Prodotti dai microrganismi


Polisaccaridici capsulari di superficie
Tossine: denaturate (tossoidi o anatossine) ed adsorbite con altre
sostanze (idrossido o fosfato di alluminio)
 Antitetanico
 Antidifterico
Estratti chimicamente


Frazioni virali intere
 vaccini a Virus influenzali frazionati (split)
Proteine di superficie
 vaccini a Virus influenzali a subunità (emoagglitinina e
neuraminidasi)
15
Vaccini preparati attraverso nuove tecnologie
Metodiche per potenziare la risposta immunitaria,
riducendo le possibilità di danno

Vaccini sintetici: costituiti da polipepdidi antigenici sintetizzati
in laboratorio per via chimica o genetica e conuigati con adatti
vettori e adiuvanti
a.
Vaccini ottenuti per via chimica:
Metodica difficoltosa, soprattutto per l’ottenimento della
esatta corrispondenza stechiometrica fra antigene
sintetico e naturale
16
b.
Vaccini ottenuti per via genetica
(tecnica del DNA ricombinante)
La tecnica passa attraverso le seguenti fasi:





Identificazione della proteina antigene
Definizione della sequenza basica del gene codificante
Inserimento nel plasmide vettore
Inserimento del plasmide nella cellula ospite
Purificazione della proteina prodotta (Vaccino)
Dal DNA la cellula è in grado di produrre una proteina, con la
caratteristica dell’antigene, la cui presentazione
immunologica avviene attraverso il legame con il sistema
di istocompatibilità MHC I.
I peptidi antigenici alla superficie cellulare attivano i linfociti T
citotossici, dando inizio ad una risposta prevalentemente
cellulo-mediata
17
Produzione di grandi quantità di vaccino a basso
costo e elevata immunogenicità


Vaccino anti epatite B ricombinante (Engerix B, Recompivax HB)
Vaccino antipetussico acellulare (Aceluvax)
Problemi:



Potenziale integrazione del DNA plasmidico nel genoma della
cellula ospite
Potenziale induzione di tolleranza o di autoimmunità
Potenziale induzione di anticorpi verso il DNA plasmidico
18

Vaccini anti-idiotipo:
l’idiotipo è la regione variabile dell’anticorpo, che contiene i siti di combinazione
con l’antigene, ed è dotata di capacità antigenica. Rispecchia come un
“calco” l’immagine dell’antigene. All’interno di esso si inserirebbe
l’anticorpo anti idiotipo, simile alla struttura dell’antigene, ma diverso per la
natura proteica. Esso può essere impiegato nella vaccinazione.
L’anticorpo Ac -1 anti epatite B
umano, iniettato in coniglio,
produrrà anticorpo Ac-2 ( di
coniglio), strutturalmente simile
nella parte variabile, all’antigene
dell’Epatite B. Iniettando questi in
un altro ospite (topo), questi
produrrà un altro anticorpo Ac-3,
che reagisce come l’Ac-1 nei
confronto dell’antigene dell’epatite
B.
L’anticorpo Ac-2 avrebbe funzioni
di vaccino
19

Vaccini coniugati
Gli antigeni polisaccaridici sono poco immunogeni, perché
sono T indipendenti, non stimolano la memoria
immunologica e producono quantità variabili di
anticorpi con bassa affinità per l’antigene.
La coniugazione con alcune proteine di trasporto consente
di trasformare l’antigene in T dipendente, consentendo
una risposta umorale significative e la attivazione della
memoria.



Vaccino anti Hemophylus Influenzae, (HbOC; PRP)
Vaccino anti Pneumococco (Pneumo23)
Vaccino anti Meningococco. (Meningitec- anatossina difterica;
Neisvac- anatossinatetanica)
20
Costituenti dei Vaccini
1.
Principio attivo:
2.
Principi inerti:

Liquido di sospensione
Adiuvanti
Conservanti (Thiomersal)
Stabilizzanti (Albumina, Gelatina)
Antibiotici (Kanamicina, Neomicina, Streptomicina)




21

Liquido di sospensione
 Soluzione fisiologica sterile o distillata sterile,
ma anche terreno di coltura.
 Può contenere proteine o sostanze derivate dal
sistema biologico nel quale il vaccino è stato
prodotto

Adiuvanti: sostanze che aiutano gli antigeni a sviluppare una
risposta immune precoce, intensa e di lunga durata



Hanno permesso lo sviluppo di vaccini costituiti da subunità e
sintetici, di per sé poco immunogeni
Permettono una buona risposta anche nei “low responders” o nei
bambini di pochi mesi
Costituiti da i più vari materiali: dai primi (Agar, tapioca, lecitina,
saponina) al più potente adiuvante noto (paraffina associata a
micobatteri uccisi)
22
Gli Adiuvanti si dividono in base al meccanismo di azione in:

Sostanze causanti deposito nel sito di iniezione
 Formazione nel sito di iniezione di depositi che
rilasciano lentamente l’antigene. (es. Idrossido e Fosfato di
Alluminio)  deposito nel sito di iniezione

Sostanze agenti come immunomodulanti
 Capacità di stimolazione diretta del processo
immunitario (es. adiuvante completo di Freund, Lipopolisaccaride,
Lipide A, tossina pertossica, derivati della saponina) aumento
produzione citochine : infiammazione
23
Associazioni vacciniche
Migliorano la compliance
Vaccinazioni associate
Vaccini combinati
24
Vaccini Combinati:
presenza nella stessa preparazione di antigeni
appartenenti a patogeni differenti
La somministrazione di simultanea di più vaccini
provoca una percentuale di sieroconversione e di
reazioni avverse analoga a quella osservata quando
i vaccini sono effettuati separatamente (tranne che per
Colera e Febbre Gialla)
Ogni antigene stimola un proprio clone di cellule
immunocompetenti
25
Le Associazioni vaccinali e
le Combinazioni vaccinali offrono vantaggi:



Economici,
Di compliance
Organizzativi
Problemi:


Armonizzazione della combinazione con la strategia vaccinale e la
tempistica delle booster
Nella combinazioni di antigeni virali vivi attenuati valutare le
reciproche interferenze sulla proliferazione virale, e quindi sulla
risposta immunitaria
26
Vaccini combinati ed associati











DTP (Difto-Tetano-Pertosse)
MPR (Morbillo-Parotite-Rosolia)
Influenza A e B
DTP + Hib (Difto-Tetano-Pertosse + Hemophylus)
DTP +HBV (Difto-Tetano-Pertosse + Epatite B)
DTP + HBV+ Hib (Difto-Tetano-Pertosse+EpatiteB+Hemophylus)
DTP + IPV (Difto-Tetano-Pertosse+ Anti Polio inattivato)
Meningococco A+C+W+Y
Pneumococco (23 polisaccaridi)
DTP+IPV+Hib (Difto-Tetano-Pertosse+ Anti polio inattivato+ Hemophylus)
HBV+HAV (EpatiteB+ Epatite A)
27
Vie di somministrazione
La tendenza attuale è di proporre la stessa
via della infezione naturale, perché
capace di condizionare la risposta
immunitaria.
28
Le vie sono:

Percutanea (scarificazione della vecchia vaccinazione
antivaiolosa)
Intradermica
1.
2.
1.
2.
Punto di inserzione del deltoide
Quantità ridotte, pena il passaggio in sottocute: BCG, anticolera,
antirabbico, antitifico
Sottocutanea
3.
1.
Regione deltoidea o antero-laterale della coscia
Intramuscolare
4.
1.
2.
3.
Regione deltoidea o anterolaterale di coscia nei lattanti
I vaccini con adiuvante devono essere iniettati sempre in muscolo
profondo
Per somministrazioni multiple nella stessa seduta, meglio usare
sedi anatomiche diverse con siringhe ed aghi diversi.
29
Via orale
5.
1.
Antipolio Sabin, antitifica con vaccino vivo ed attenuato
Via inalatoria
6.
1.
2.
Instillazione nasale o nebulizzazione
In fase sperimentale anti morbillo, antirosolia, antinfluenzale
30
Controindicazioni
Direttive generiche:
ogni medico deve giudicare eventuali situazioni a “rischio”
Malattie acute:
1.
1.
2.
3.
Gravi reazioni avverse dopo la prima somministrazione
2.
1.
2.
3.
Febbre > 38°C o debilitazione: la vaccinazione va ritardata
Fase acuta di malattie allergiche
Non sono controindicazioni le malattie minori (es. flogosi delle vie
respiratorie)
Reazione anafilattica dopo la prima somministrazione
Encefalopatia entro 7 giorni dal vaccino nei vaccinati con
antipertossico batterico o acellulare
Presenza di turbe neurologiche di base (epilessia o
encefalopatia evolutiva): la antipertosse è sconsigliata
31
Reazioni avverse
Locali o generali

Locali lievi


Dolore, eritema, edema, entro 24 ore dalla somministrazione
Locali gravi

Eritema ed edema esteso, contratture muscolari, ascessi
batterici o sterili in sede di inoculazione, emorragie
intramuscolari, lesioni di tronco nervoso, necrosi tissutale
32

Generalizzate lievi: da poche ore a 10 giorni di distanza


Moderatamente gravi



Febbre>38 <39°C, esantemi, cefalea, vomito, diarrea, linfoadenopatia,
irritabilità
Convulsioni
Febbre>39°C
Gravi

Shock anafilattico da reazione allergica a qualche componente





a proteine dell’uovo o ad apteni ad esso legati (fibroblasti di embioni di
pollo)
a conservanti o stabilizzanti(Thiomersal, Gelatina)
ad antibiotici (neomicina, kanamicina, streptomicina)
ad altri componenti, compresi gli agenti infettivi
Paralisi flaccida


da invasione diretta delle strutture nervose da virus attenuati (morbillo,
parotite, febbre gialla, BCG, rabbia)
da meccanismo indiretto immunologico, da vaccini allestiti su tessuto
nervoso (rabbia, febbre gialla)
33
Vaccinazione in situazioni particolari:
Allergie
Una reazione allergica immediata grave o anafilattica a
seguito di vaccino costituisce una controindicazione
alla vaccinazione successiva dello stesso paziente
con lo stesso prodotto.
Un transitorio rush orticarioide, a meno che non si
evidenzi immediatamente dopo l’iniezione, non
controindica ulteriori dosi.
Committee on Infection Disease of American Academy of Pediatrics
34

Nella Anamnesi valutare:



Reazioni anafilattiche alla ingestione di uova
Ipersensibilità nota per antibiotici (neomicina, kanamicina,
streptomicina, polimixina)
Nel vaccino controllare:



Eventuale contenuto in antibiotici
Il contenuto in eccipienti (Thiomersal, anche se la sensibilità
al Thiomersal documentata ai test non determina reazione
nella maggior parte dei pazienti)
Se coltivato in uova embrionate di pollo (antinfluenzale,
anti febbre gialla, antimorbillo, antiparotite, antirosolia). Nei
soggetti allergici alle proteine dell’uovo il rischio di sviluppo di
reazione anafilattica è tuttavia molto bassa, per cui:


consigliata comunque la vaccinazione MPR con l’aumento del
periodo di osservazione fino a 90 min
sconsigliato il vaccino antinfluenzale o anti febbre gialla
35
Vaccinazione ed immunodeficienze primitive

Deficit immunitari aspecifici (fattori del complemento, funzionalità
granulocitaria) : Consigliata la vaccinazione con anti hemophylus, e
anti influenzale, anti pneumococco ed anti meningococco

Deficit specifici (agammaglobulinemia, immunodeficienza comune variabile):Non si
effettuano vaccinazioni con agenti vivi ed attenuati ma solo con con
organismi uccisi (DTP, HiB)

Immunodeficienze combinate: Non si effettuano vaccinazoni per
nessuna utilità

Immunodeficienze con difetto della immunità T: Non si effettuano
vaccinazioni con agenti vivi ed attenuati

Deficit di IgA o di sottoclassi IgG: Vaccinazione secondo il
normale calendario
36
Vaccinazione ed immunodeficienze secondarie

Pazienti affetti da HIV




No antipolio Sabin (di tipo Salk)
No antivaricella (raccomandata nei contatti)
No BCG
Pazienti in terapia immunosoppressiva per
neoplasie



Controindicati fino a dopo 3 mesi dalla sospensione del
trattamento le vaccinazioni con agenti vivi ed attenuati
L’antinfluenzale deve essere fatta 4 settimane dopo la fine
della chemioterapia (raccomandata nei contatti)
Raccomandata la antipneumococcica 2 settimane prima della
chemio-radioterapia
37

Pazienti candidati o sottoposti al trapianto

Di midollo:


D’organo


Dopo un anno dal trapianto: HiB, antipneumococco ed antinfluenzale
Vaccinati secondo il calendario abituale : raccomandata Antinfluenzale per
i trapiantati e i familiari; raccomandate Anti HiB ed anti pneumococco
Immunodepressione da corticosteroidi
Immunodepressione derivata, oltre che da malattia, da dose e
durata del trattamento:
 somministrazione di steroidi a elevato dosaggio (prednisone 20
mg/di o 2 mg/kg/di)



Per meno di 14 gg: vaccinazione con vaccini vivi attenuati dopo
sospensione del trattamento
Per più di 14 giorni: vaccinazione con vaccini vivi attenuati dopo 1-3
mesi di sospensione
Steroidi a dosi fisiologiche di mantenimento: non controindicate
38
Vaccinazioni e gravidanza
Non devono essere effettuate:






MPR: controindicato il concepimento per i primi tre mesi
successivi alla vaccinazione
Anti rosolia (come sopra).
Antipolio (OPV)
Antivaricella: controindicato il concepimento entro il
primo mese.
Antinfluenzale: entro la 14° settimana
Febbre gialla
39
Vaccinazioni nell’anziano
Fortemente raccomandate





Antitetanica: frequenza e gravità del tetano in età
avanzata (meglio associata DT)
Antidifterica (in Italia dai 60-70 anni il 38.9% di soggetti
manca di un titolo anticorpale protettivo)
Antinfluenzale
Antipneumococcica (anche contemporaneamente al
vaccino antinfluenzale, in due sedi diverse)
Antiepatite B : in insufficienza renale, politrasfusi,
dializzati.
40
Calendario vaccinale nell’infanzia
Calendario vaccinale dell'infanzia
Vaccinazione
11- 14alla
3°
5° 11° 12° 15° 3° 5-6
12 15
nascita mese mese mese mese mese anno anni
anni anni
Antidifteritetetano-pertosse
DTP DTP
DTP
Antipoliomielite
IPV
IPV
IPV
Antiepatite B*
HB
HB
HB
DTP
DT
IPV
AntimorbilloMPR
MPR
parotite-rosolia
AntiHaemophilus
Hib Hib Hib
influenzae b
N.B. Le barre colorate di azzurro indicano gli ambiti temporali accettabili per la somministrazione dei
vaccini
HB - vaccino antiepatite B ( *in nati da madre HBsAg+ il calendario è: 1° dose alla nascita, 2° dopo 1
mese, 3° dopo 2 mesi, 4° undicesimo mese)
DTP - vaccino antidifterite-tetano-pertosse
IPV - vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato
MPR - vaccino antimorbillo-parotite-rosolia
DT - vaccino antidifterico-tetanico per adulti
Hib - vaccino anti-Haemophilus influenzae b
41
Vaccinazione antitetanica
Tetano:
Bacillo sporigeno, ospite delle vie digerenti di erbivori, specie
cavalli e pecore, le cui spore sopravvivono per decenni nel
terreno, diffondendosi con la polvere anche all’interno di
abitazioni.
Le spore penetrano attraverso soluzioni di continuo della cute,
profonde, con sostanza necrotica, ed inquinate da terriccio o
con ritenzione di corpo estraneo, dove si stabiliscono
condizioni di anaerobiosi.
La germinazione delle spore con la produzione di tossina
neurotropa segue di 3-10 giorni l’ingresso nell’organismo, non
è invasiva e non determina suppurazione
42
Numero casi di Tetano denunciati in Italia: fonte www.epicentro.iss.it
43
Fonte:www.epicentro.iss.it
44
Schema di intervento per profilassi antitetanica
(Circ. Dip. Prev. E Farmaci Min. Sanità 11/11/1996)
Stato
vaccinale
Ferite superficiali Altre ferite
Assente o incerto
Inizio vaccino
Inizio vaccino +
gammaglobuline
Ultima dose >10
anni
Richiamo
Richiamo +
gammaglobuline
Ultima dose 5-10
anni
Richiamo
Richiamo
Ultima dose < 5
anni
Nessun trattamento
Richiamo solo per
elevato rischio
45

Il Ministero della Sanità, con Circolare n° 16
del 11 Novembre 1996, ha dato indicazioni di
utilizzare vaccino diftotetano nella
formulazione adulti, anziché utilizzare il solo
vaccino antitetanico, in occasione di richiami
antitetanici o di nuovo ciclo vaccinale.

La avvenuta vaccinazione va segnalata al
servizio di Igiene Pubblica
46
Dott. Angelo Cavicchi
Medico Chirurgo
Via del sandalo 10 Voghiera (FERRARA)
Certifico che il sig……
ha effettuato la vaccinazione antitetanica con lo schema proposto:
1° dose tempo 0; 2° dose dopo 4-6 settimane; 3° dose dopo 6-12 mesi
(valido per intervalli fino ad 1 anno fra 1°-2° dose e 5 anni fra 2°-3°
dose) (Circ. N° 16 del 11/11/1996 Dip. Prev. e Farm. Min. Sanità)
Tipo di vaccino impiegato: …….
1° dose:……
2° dose:….
3° dose:…..
Richiamo dopo 10 anni…
Voghiera, lì…
firma
47
Vaccinazione antinfluenzale

I virus di tipo A circolano sia nell'uomo che in animali. Suddivisi
in sottotipi, in base alle diverse proteine di superficie: emagglutinina
(HA) e neuramminidasi (NA)

I virus di tipo B sono presenti solo nell'uomo e non esistono
sottotipi distinti nell'ambito delle loro proteine di superficie HA e NA.

Deriva antigenica (antigenic drift): Modifica della sequenza degli
aminoacidi che compongono le proteine in grado di stimolare una
risposta immune. Riguarda sia i virus A, sia i B ed è responsabile delle
epidemie stagionali.

Spostamento antigenico (antigenic shift). : Consiste nella
comparsa nell'uomo di un nuovo ceppo virale di tipo A con una
proteina di superficie (HA e/o NA) appartenente a un sottotipo diverso
da quelli circolanti. Gli shift antigenici sono dovuti o a ricombinazioni
tra virus umani e animali (aviari o suini) oppure alla trasmissione
diretta di virus non-umani all'uomo. Responsabile di "pandemia".
48
Effectiveness of Influenza Vaccine in the Community-Dwelling
Elderly
Kristin L. Nichol, M.D., M.P.H., M.B.A., James D. Nordin, M.D., M.P.H.,
David B. Nelson, Ph.D., John P. Mullooly, Ph.D., and Eelko Hak, Ph.D.
During 10 seasons, influenza vaccination was associated with significant
reductions in the risk of hospitalization for pneumonia or influenza and in
the risk of death among community-dwelling elderly persons. Vaccine
riduzione
del 27% del rischio di ospedalizzazione per polmonite o
delivery to this high-priority group should be improved.
influenza (odds ratio, 0.73; IC 95% 0.68 - 0.77) e 48% di riduzione
del rischio di mortalità (odds ratio, 0.52; IC 95%, 0.50 - 0.55).
N Engl J Med 2007; 357:1373.
49
Indicazioni alla vaccinazione
1.
Adulti e bambini
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2.
3.
4.
5.
Malattie croniche
Malattie emopoietiche
Diabete
Malassorbimento
Fibrosi cistica
Altre malattie che comportano difficoltosa produzione di
anticorpi
Interventi chirurgici importanti
Soggetti oltre 65 anni
Addetti a servizi di primario interesse
collettivo
Conviventi di soggetti a rischio
Bambini reumatici a rischio di sd. di Reye
50



Vaccino tipizzato sulla epidemia precedente e su casi selezionati
premonitori della epidemia in corso
Tipi di vaccino:
1. Virus intero ucciso (coltivato su embrione di pollo)
2. Split virus (particelle virali di virus ucciso)
3. Subunità: antigeni di superficie, emoagglutinine e
neuraminidasi
Controindicazioni: Allergie alle proteine dell’uovo o ad altri componenti
Età
Vaccino
Somministrazione
Da 6 a 35 mesi
Split o Subunità
½ dose ripetuta dopo 4
settimane (se 1°
vaccinazione)
Da 3 a 12 anni
Split o Subunità
1 dose ripetuta dopo 4
settimane (se 1°
vaccinazione)
>12 anni
Intero, Split o Subunità
1 dose
51
Vaccinazione antiepatite B
Adulti a Rischio:
Conviventi, Partner sessuali o
contatti di persone affette da Epatite Acuta o
Cronica HBsAg+ o portatrici di HBsAg specie se
con positività ad HBeAg
1.
Vaccini di derivazione plasmatica, inattivati (HB vax, Hevac
B) (sicuri, immunogeni ma complessi e costosi nella
produzione)
2.
Vaccini ricombinati (DNA di HBV scisso ed inserito in vettore,
da questo in Saccharomycies cerevisiae) (Engerix B,
Recombivax HB) (ottima risposta, sicuro, basso costo)
52
Schema di vaccinazione anti epatite B
Neonati da madre
HBsAg negativa
Dose pediatrica al 3°, 5°, 11° mese (insieme a DTP)
Neonati da madre
HBsAg positiva
1° dose alla nascita entro 12-24 ore
2° dose dopo 4 settimane dalla prima
3° dose al 2° mese (con DTP)
4° dose 11 mese (con DTP)
Età < 16 anni a rischio
Dose pediatrica a tempo 0, 1, 6 mesi
Adulti a rischio
Dose adulti a tempo 0, 1, 6 mesi
Soggetti dializzati o
immunodepressi
Doppia dose adulti a tempo 0, 1, 6 mesi
Trattamento post
esposizione
Dose adulti tempo 0, 1, 2, 6 mesi (inizio entro 14 gg dal
contatto)
Contemporaneamente alla prima dose immunoglobuline
0.06 ml/kg
Se già vaccinato valutare titolo anticorpale e richiamo se
<10mU/ml
53
Vaccinazione antipneumococco
Meningococco: Diplococco, Gram+, 90 sierotipi, dei quali 12
responsabili del maggior numero di infezioni umane
Vaccino polisaccaridico con antigeni capsulari di pneumococchi
più frequentemente causa di malattia. Unica dose ripetuta
ogni 5 anni
Indicazioni
1.
Bambini >2anni con aumentato rischio, ed adulti con
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.
Asplenia
Nefrosi o insufficienza renale
Disturbi cardiovascolari cronici
Malattie polmonari croniche
Malattie epatiche croniche
Immunodepressione
Adulti di età >65 anni
54
Vaccinazione antimeningococco
Neisseria Meningitidis : diplococco, Gram – (chicco di caffè),
presente in nasofaringe di soggetti sani (portatori), che può
infettare entrando in circolo. Il contagio è interumano da
secrezioni respiratorie o gocciole di Flugge.
13 sierotipi: i più frequenti nella malattia umana sono: A, B, C, Y,
W135. Hanno antigeni polisaccaridici capsulari, tranne il
ceppo B.
I contatti dei pazienti con malattia meningococcica hanno un
aumento di rischio di infezione.
Incidenza 2000 casi/anno in USA (Medical Letter 11, 2205) , 0.5/100.000 in
Italia nel 1990 (Zannino, 1999); mortalità 10-40%; il 20% dei
sopravvissuti ha importanti sequele neurologiche
permanenti. Età colpita con due picchi: la infantile e la
adolescenziale-giovanile. Il 3% è costituito da studenti di
college, specialmente matricole residenziali.
55
Vaccinazione antimeningococco
Vaccini disponibili:
1)
Polisaccaridici capsulari purificati tetravalenti contro sierotipi
A, C, Y, e W135. Manca vaccino contro ceppo B. (Menomune:
Mencevax)
2)
Polisaccaridici capsulari purificati coniugati con proteine
“carrier” (Tossoide difterico: Meningitec, Menactra: Tossoide
Tetanico: Neisvac)
Indicazioni:

Soggetti con deficit del complemento (C5-9)

Soggetti con asplenia anatomica o funzionale

Viaggiatori in zona di elevata endemicità

Reclute militari
Modalità
Dose unica intramuscolare, dai 2 anni di età
56
Vaccinazione anti HPV
Sono noti 100 genotipi di HPV, 35 di questi infettano l’epitelio
genitale. Esistono HPV a basso rischio, associati a lesioni
condilomatose, e HPV ad alto rischio. I tipi 16 e 18 sono
presenti nel 70% delle lesioni oncogene HPV correlate.
L’infezione interessa il 70% delle donne, ma decorre per il 70-90%
in modo asintomatico e transitorio. Se persiste può evolvere
in carcinoma nel giro di 20-30 anni. Il carcinoma del collo
uterino è il secondo in ordine di frequenza nel sesso
femminile, concentrato in maniera massiccia nei paesi poveri.
In Italia incidenza di 10/100.000 donne e mortalità di 0.8%, in
costante calo dopo l’introduzione dello screening (PAP test)
57
Vaccinazione anti HPV
I vaccini sono due:
Gardasil: tetravalente contro HPV 16 e 18 (alto rischio), e 16 e 11
(basso rischio)
Cervarix: bivalente, contro HPV 16 e 18
Gardasil richiede tre dosi ai tempi 0, 2 e 6 mesi
Evidenze: capacità di prevenzione di CIN 2-3 e carcinoma HPV
correlato dopo follow up di 3-5 anni in donne senza infezione,
mentre capacità ridotta in donne con già infezione HPV+, da
cui la raccomandazione della vaccinazione prima dell’inizio
dell’attività sessuale
Non è noto se la immunità persista nel tempo
58
Vaccinazione anti HPV
In Italia dal 2008 c’è l’offerta gratuita del vaccino per le ragazze di
12 anni su chiamata diretta, allargata alla fascia di età di 13
anni su richiesta.
L’efficacia del vaccino necessita ancora di evidenze solide:


Durata nel tempo
Maggiore efficacia rispetto allo screening (Pap test)
Il Pap test rimane l’unico metodo di prevenzione del carcinoma del
collo uterino di riconosciuta efficacia , da non abbandonare
anche nelle ragazze che si sono sottoposte alla vaccinazione
59
Vaccinazione antivaricella
VVZ umano: Herpes virus. La malattia è il risultato della infezione
primaria in soggetti non immuni; la riattivazione del virus
provoca l’Herpes Zoster.
Contagio:
•
per via aerea da soggetto ammalato o in incubazione (2-3 gg
prima e 5 gg dopo la eruzione)
•
per contatto con il liquido contenuto nelle vescicole-pustole di
ammalato di varicella o di Herpes Zoster.
•
non è mai stato dimostrato il contagio per via aerea fra
ammalato di Herpes Zoster e soggetto suscettibile
60
Vaccinazione antivaricella
Complicanze:
•
•
•
•
•
•
Fascite necrotizzante: con sepsi e shock tossico da sovrainfezione
delle lesioni cutanee da parte di Str. emolitico gruppo A
Sovrainfezione batterica da Str. Pyogenes o Staph. Aureus delle
lesioni cutanee (molto frequente), con impetigine, ascessi e cellulite
profonda
Lesioni viscerali (polmonite interstiziale da localozzazione di
lesioni polmonari o broncopolmonite da sovrainfezione batterica)
Trombocitomenia autoimmunitaria
Sd. di Reye ( per trattamento con salicilati)
Lesioni neurologiche (encefalioti, encefalomieliti) con elevato
tasso di mortalità e di lesioni permanenti
61
Vaccinazione antivaricella
Vaccino: virus con vivo attenuato, sintetizzato in Giappone nei
primi anni ’70, successivamente evoluto. (Varivax)




Scarsi effetti collaterali
Sufficiente attivo per immunizzazione a breve e medio termine
Non è noto il grado di copertura a lungo termine
Non è nota la possibilità di sviluppare HZ.
Indicazioni

Bambini dai 12-18 mesi consigliata a tutti (una dose)

Bambini 18 mesi 13 anni senza storia di malattia (una dose)

Adolescenti o adulti suscettibili senza storia di malattia (due
dosi a distanza di 4-8 settimane)

Soggetti a rischio:



Insufficienza renale cronica
Malattie immunoproliferative
Candidati a trapianti d’organo senza storia di malattia
62
Vaccinazione antivaricella
Controindicazioni:

Soggetti immunocompromessi( con trattamento con
prednisone, HIV+, con neoplasia in trattamento)

Gravidanza ed allattamento

Allergia alla neomicina ed alla gelatina

Malattie intercorrenti febbrili

Somministrazione di immunoglobuline da almeno 3-6 mesi
Evitare salicilati per almeno 6 settimane dalla
vaccinazione
63
Immunizzazione passiva
1.
Sieri immuni eterologhi derivati da animali
2.
Immunoglobuline umane
3.
Anticorpi monoclonali
64
Sieri immuni



Derivati da animali immunizzati (cavallo)
Somministrati per via i.m.
Pericolo di reazioni avverse
1.
2.
3.
4.

Anafilattiche
Acute febbrili (entro due ore dalla iniezione)
Malattia da siero
Reazioni ritardate di vario tipo (neurite, miocardite,
glomerulonefrite, angioedema)
Tipo
1.
2.
3.
4.
Antibotulinico
Antidifterico
Antigangrenoso
Antiofidico
65
Morso di vipera
Sono quattro le specie di vipera
presenti in Italia il cui morso
e' velenoso:
Vipera
ammodyt
Vipera aspis
Vipera berus
Vipera ursinii
due fori che distano circa 1 cm uno dall'altro (rossi
nella figura a sinistra) lasciati dai denti veleniferi,
spesso seguiti da dei forellini più piccoli lasciati
dagli altri denti.
66
Morso di vipera
Sintomi
• il morso in genere è molto doloroso
• fuoriuscita di sangue e siero dai due fori
• la zona si arrossa, si gonfia e risulta dolente
Dopo circa mezz'ora dal morso e con il passare del tempo si
manifestano i seguenti disturbi:
• sete e secchezza della bocca
Da 30 min.
• cefalea e vertigini
• tachicardia
• calo di pressione
• crampi
• vomito
• diarrea
• shock
A 6 ore
67
Morso di vipera
Ciò che si deve fare
• rassicurare l'infortunato e
mantenerlo calmo
• immobilizzare l’arto con stecca
o altri mezzi di fortuna
• trasportare al più presto in un
ospedale
(se in zone impervie attivare il
118 che provvederà al soccorso
con eliambulanza)
Ciò che non si deve fare
non somministrare il siero
antivipera se non in ambiente
protetto


non incidere la ferita
non succhiare il sangue dalla
ferita

68
Morso di vipera
La somministrazione del siero è indicata solo
se (durante il periodo di osservazione in
ospedale) il paziente diventa sintomatico, ed
in particolare quando compaiono:





Alterazione dei parametri emocoagulativi
Ipotensione e shock
Sintomi gastroenterici importanti e prolungati
Aritmie cardiache e dispnea
Edema imponente dell’arto colpito
69
Immunoglobuline umane

Standard



Immunideficienze primitive
Immunideficienze secondarie
Specifiche
Antimorbillo
Antirosolia
Antiparotite
Antivaricella-zoster
Antirabbia
Antiepatite A e B
Antivaiolo

Antipertosse
Antitetano
Anti cytomegalovirus
Anti Hemophylus
Anti Pseudomonas
Anti virus respiratorio
sinciziale

70
Carateristiche







Preparate da un pool di donatori immunizzati
Hanno trasmesso HCV
E’ probabile che non siano state veicolo di HIV
Necessitano di somministrazione i.m. (pericolo di
CIV)
Hanno attività che perdura per 20 giorni
Devono essere usate a concentrazione terapeutica
Necessitano di consenso del paziente
71
Il sottoscritto ……………. debitamente informato dal
dott. Angelo Cavicchi sui rischi derivati, accetta la
somministrazione di gamma globuline umane a
scopo preventivo terapeutico del problema in corso
firma (assistito)
Il sottoscritto ……………. debitamente informato dal
dott. Angelo Cavicchi sui rischi derivati, NON accetta
la somministrazione di gamma globuline umane a
scopo preventivo terapeutico del problema in corso
firma (assistito)
Voghiera, lì……
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