Toxoplasmosi: Diagnosi e Terapia Prenatale Patrizia Vergani Clinica Ostetrica e Ginecologica Toxoplasmosi Infezione protozoaria ubiquitaria Asintomatica nell’ospite immunocompetente Rischio di infezione fetale se contratta in gravidanza Sieroprevalenza Ab anti-toxoplasma: 40-70% della popolazione italiana femminile Sieroconversione in gravidanza: 0.5-1% Una piccola quota di madri infette partoriscono bambini infetti 1‰ nati vivi Toxoplasmosi congenita La toxoplasmosi congenita è la conseguenza di 3 eventi Infezione materna durante la gravidanza Infezione placentare Infezione fetale Toxoplasmosi congenita Il rischio di trasmissione verticale è direttamente correlato all’epoca gestazionale di comparsa dell’infezione materna La severità del danno fetale è inversamante correlato all’epoca gestazionale della sierconversione materna EG di sieroconversione materna e rischio di infezione fetale Dunn D. et al. Lancet 1999;353:1829-1833 Risk of clinical signs (%) Toxoplasmosi congenita: danno fetale Gestation at maternal seroconversation (weeks) Dunn D. et al. Lancet 1999;353:1829-1833 Aspetti clinici della toxoplasmosi congenita 1 - Forma sintomatica Malattia severa: # idrocefalia # corioretinite Malattia lieve: # calcificazioni intracraniche visualizzate alla TAC # lesioni retiniche senza alterazione del visus 2 - Forma subclinica Sierologica positiva per infezione congenita senza segni clinici Toxoplasmosi: importanza della infezione placentare Parassitemia Materna Infezione placentare As long as 3 months Infezione fetale Toxoplasmosi: disseminazione al feto placental infection fetal liver CNS Eye Lungs Muscles Ventricolomegalia Idrocefalia Ascite Diagnosi Prenatale Step 1 – documentazione dell’infezione materna durante la gravidanza sia come effetto dello screening sulla popolazione o per test su donne a rischio Diagnosi prenatale Step 1 – cont. Conversione da uno stato sieronegativo ad uno sieropositivo Aumento di 4 volte delle IgG specifiche in campioni seriati dopo 3-6 settimane Presenza di anticorpi IgM specifici (ELISA or ISAGA) Le IgM specifiche non distinguono l’infezione precoce in gravidanza da quella che precede la gravidanza Diagnosi Prenatale Step 1 – cont. IgG avidity test per specifici antigeni Infezione recente bassa avidity Infezione lontana alta avidity (alta avidity IgG specifica per infezione acute > 4 mesi) Test di avidità delle IgG Introdotto nel 1990 nel ns centro 202 gravide con IgM positive alla prima visita 122 (60%) furono giudicate infezioni periconcezionali Diagnosi prenatale Step 2 - documentazione della infezione fetale Amniocentesi Ecografia Prelievo di sangue fetale Test Sensibilità Specificità Amniocentesi PCR 64-81% 96-100% Ecografia 21-45% 99% 47% (20-64%) 94-100% Prelievo di sangue fetale Diagnosi prenatale con amniocentesi Infetti PCR positiva 48 Non infetti 0 PCR negativa 27 195 222 Totale 75 195 270 Sensibilità = 64% Specificità = 100% Totale 48 VPP = 88% VPN = 100% Romand 2001 Diagnosi Prenatal3 Step 3 – documentazione del danno fetale Ecografia seriata Sensibilità = 60% Specificità = 99% Vergani 2003 Esito delle gravidanze con infezione da toxoplasma (HSG, Monza,‘86-2000) EG diagnosi N°casi Infetti Infezione clinica Periconcez. 122 3 (2,4%) 2 2 1 Ab Sp 1 MEF 4-16 35 1 (2,8%) 1 1 ITG 17-28 48 6 (12,5%) 29-35 23 8 (34,7%) 1 corioretiniti 4 corioretiniti Totale 228 18 (7,8%) 8 Positivi US 3 Ruolo dell’ecografia nella diagnosi delle forme cliniche fetali Se le forme più gravi sono l’esito di una infezione molto precoce, l’ecografia seriata individuerà i feti affetti entro la 24.a settimana PREVENZIONE DEL DANNO FETALE Trattare la madre con antiparassitari dalla documentata infezione, per evitare la trasmissione fetale Trattare il feto se infetto La terapia della toxoplasmosi acuta contratta in gravidanza si basa su serie di casi e studi non controllati. Malgrado l’assenza di studi randomizzati c’è un consenso tra i diversi gruppi di ricerca. Trattamento Spiramicina Parassitostatico Pirimetamina* Sulfamidico* Parassiticidi *Attraversa la barriera ematoencefalica ma danno tossicità soprattutto midollare Studio Vergani P, et al: Congenital toxoplasmosis: a critical appraisal of secodary prevention. Am J Reprod Immunol 1998;39:143-149 Autore(aa) Trattamento Nati infetti Infezione subclinica Infezione clinica Hohlfeld (’89) combinato 54 43(80%) 11(20%) Pratlong (’94) combinato 20 16(80%) 4(20%) Foulon (’94) combinato 8 4(50%) 4(50%) Nostra Serie (’98) spiramicina 10 9(90%) 1(10%) COMBINATO 82 63(77%) 19(23%) SPIRAMICINA 10 9(90%) 1(10%) TOTALE I regimi terapeutici che vengono proposti in letteratura, potrebbero essere inadeguati (cicli alternati) Vergani et al, AJRI, 1998 Trattamento Spiramicina Alta MIC Emivita 3,8 h; Tempo di latenza: 21 gg Pirimetamina Emivita 114 h Tempo di latenza: 12 gg Sulfamidico Emivita 5,2 h Schoonolermark- Van de Ven et al., 1994 Assenza di studi clinici randomizzati in corso “… i dati disponibili sono inadeguati a valutare se i benefici della terapia siano superiori ai danni fetali, conseguenti all’effetto tossico del farmaco” Wallon et al, BMJ 1999 La terapia e il suo precoce utilizzo, è correlata con il numero e la gravità delle sequele sequele severe 20% neonati di madri non trattate vs 3,5% neonati madri trattate (P= .007, OR=0.14; 95% IC: 0.036-0.584) Non differenze significative nell’efficacia dei 2 diversi schemi Foulon et al; Am J Obst Gyn 1999 Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. Gilbert R, Gras L; European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. BJOG. 2003 ;110:112-20. 1208 donne analizzate 72% spiramicina 19% pyrimethamine-sulphonamide 9% non trattate (soprattutto infezioni dell’ultimo trimestre) Risultati Rischio trasmissione materno-fetale (Odds ratios) Donne trattate dopo 4-7settimane versus entro 4 settimane: odds ratio 0.77 (0.34-1.69) dopo 8 settimane o più vs entro 4 settimane: odds ratio 1.33 (0.56-2.89) con pyrimethamine-sulphonamide versus spiramicina: odds ratio 1.10 (0.63-1.91) non trattate versus trattate: odds ratio 0.57 (0.27-1.17). Conclusione -1 L’ecografia individua le forme cliniche La diagnosi invasiva identifica l’85% di forme subcliniche che dovrebbero beneficiare di un trattamento antibiotico aggressivo ma attualmente non dimostrato Conclusione - 2 Prevenzione primaria è possibile e limita il tasso di sieroconversione in gravidanza Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening. Boyer KM, Holfels E, et al: Toxoplasmosis Study Group. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:564-71. Analisi retrospettiva: di 131 bambini con toxoplasmosi congenital nel 48% le madri avevano presentato fattori di rischio per l’infezione in gravidanza. Royal College OG Lo screening di routine per la toxoplasmosi non dovrebbe essere offerto perché i danni indotti dallo screening sono superiori ai potenziali benefici Le donne incinta devono essere informate delle misure di prevenzione primaria: Lavare bene le mani prima di mangiare Lavare frutta e verdura anche pre-lavata Cuocere bene la carne Usare guanti e lavare bene le mani per contatto con la terra o giardinaggio Evitare contatto con feci di gatto, non pulire le lattiere; possibili contatto solo con gatti che vivono in casa e di cui si controlla il cibo American College OG Negli US lo screening per la toxoplasmosi non è raccomandato ad eccezione delle donne infette con HIV Dopo programmi di educazione vi è la dimostrazione che il tasso di sieroconversione durante la gravidanza si riduce del 63%