Citomegalovirus e gravidanza
Patrizia Vergani
Clinica Ostetrica e Ginecologica
CMV e GRAVIDANZA
• E’ l’infezione congenita più frequente da quando
la vaccinazione contro la rosolia si è diffusa
• L’infezione primaria è stimata essere tra 0,7- 4%
con tasso di infezione feto-neonatale del 30-40%
• La reinfezione, stimata del 13.5%, può avvenire
per un nuovo ceppo virale ma più spesso per la
riattivazione di un virus endogeno con tasso di
trasmissione del 0.15 – 2%
CMV e FETO
La gravità della malattia fetale dipende
1 - Dall’età gestazionale dell’infezione materna
2 - Dalla forma sintomatica o asintomatica della
malattia
3 - Dal carattere primario o secondario
dell’infezione
CMV e Feto
• Trasmissione verticale può avvenire in
qualsiasi stadio della gravidanza
• Il rischio di sequele è maggiore quando
avviene nel 1° trimestre
• Sequele severe anche nel 3° trimestre
Severità della infezione primaria da
CMV ed età gestazionale
Sequele
• Primo Trimestre
• Secondo Trimestre
• Terzo Trimestre
40%
15%
3%
• 10% dei feti-neonati sono sintomatici
• 90% sono asintomatici e nel 5% dei casi
svilupperanno sequele neurosensoriali entro
7-8 anni.
CMV: forma sintomatica ed ecografia
La sorveglianza ecografica del feto permette di
individuare le forme sintomatiche:
1- Se vi è stata infezione primaria materna non
diagnosticata, mediante le ecografie di
screening alla 18-20 settimana ed alla 32
settimana
2- In presenza di diagnosi di infezione primaria
nella madre, in presenza di anomalie fetali e
degli annessi
Durante la viremia da CMV la placenta è il
primo organo che si infetta
Le prime alterazioni
istologiche
1- trombosi intervillosa
2- villite acuta
sono visibili all’ecografia
come un aumento di
spessore della placenta
stessa
Durante la viremia da CMV la placenta è il
primo organo che si infetta
Le alterazioni istologiche
croniche
1- villite necrotica
2- villite calcifica
sono visibili anch’esse
all’ecografia
Infezione sintomatica da CMV
segni ecografici
• Ventricolomegalia
• Microcefalia, alterazioni della
sostanza bianca
• Calcificazioni intracraniche
• Epatosplenomegalia
• Ileo da meconio
• Ascite
Ventricolomegalia
Microcefalia
Anomalie della sostanza bianca
Normale
CMV
Calcificazioni intracraniche
Calcificazioni intracraniche
Calcificazioni intracraniche
Epatite fetale
Normale
CMV
Ileo da meconio - ascite
Diagnosi di infezione fetale da CMV
• L’ecografia prenatale individua la quota
di feti infetti che presentano sintomi
• Come gestire l’infezione materna
primaria con feto che non presenta
anomalie ecografiche?
Diagnosi di infezione primaria
• Conversione da stato negativo a stato
positivo
• IgM possono persistere diversi mesi
dopo l’infezione acuta
• IgM non sono utili per differenziare
infezione primaria dalla reinfezione
• Incremento di 4 volte delle IgG dopo 3 –
4 settimane
Diagnosi di infezione primaria
• Test di Avidità delle IgG
• Malgrado esperienza per Toxoplasmosi,
difficoltà diagnostica per il CMV
Come rispondere migliorando
l’accuratezza?
•
•
IgM positive verificate con metodo VIDAS
Avidità < 0,8 con metodo VIDAS
vengono inserite in protocollo specifico che prevede:
Invio del campione sierologico esaminato c/o
Microbiologia di Monza insieme a nuovi campioni di
sangue materno e urine,
all’Istituto di Virologia di Milano per la valutazione:
- del Titolo anticorpale (IgG;IgM)
- dell’Avidità delle IgG mediante Bouty Test
- della PCR qualitativa
-della eventuale presenza dell’antigenemia virale (Pp65p72)
• Testati campioni di sangue materno prelevati ogni 2
mesi per studiare l’andamento dell’Avidità delle IgG
specifiche
• Counseling alla coppia
• Monitoraggio ecografico seriato
 Bouty Test > 45% =>INFEZIONE PRECONCEZIONALE
 Bouty Test <45%, PCR negativa, antigenemia virale negativa
=>INFEZIONI PERICONCEZIONALI
 Avidità indosabile e/o antigenemia virale positiva su sangue
o urine =>INFEZIONE PRIMARIA ACUTA
Risultati
52 casi con Avidità <0.8
17 preconcezionali
Neonati Negativi
19 periconcezionali
16 in gravidanza (30%)
Neonati Negativi
5 neonati infetti (31.5%)
1 sintomatico
4 asintomatici
Diagnosi di infezione fetale se
ecografia negativa??
• Prelievo di sangue fetale: abbandonato per
alto tasso di falsi positivi ed i falsi negativi
• I test usati nella prima metà della gravidanza
sono poco utili forse a causa dell’immaturità
del sistema immune del feto
• L’intervallo tra l’infezione materna ed il test
influenza l’esito
• La presenza del virus nel LA non predice la
severità della malattia
Test invasivi e CMV: qualunque sia il test utilizzato
l’incidenza di Falsi Negativi è del 10-20%
Sens
Spec
CMV su fibroblasti
50%
100% 100% 85%
PCR
100%
67%
PCR quantitativa *
75%
100% 100% 81%
Cordocentesi
Pericolosa
* Guerra B. et al. AJOG 2000
-
VPP
VPN
48% 100%
-
-
Sensibilità dell’ecografia sulle forme
sintomatiche da CMV
Guerra B
Tot
Infetti
33
Asintomatici Sintomatici Sintomatici
POS US
28
11
4
AJOG 2000
Liesnard C
29
25
4 (2 late)
1
26
15
11
9 (82%)
Obstet Gynecol 2000
Azam A *
Obstet Gynecol 2001
* Monitoraggio ecografico seriato (ogni 2-3 settimane)
Sensibilità dell’ecografia sulle forme
sintomatiche da CMV
Azam A *
Tot
Infetti
26
Asintomatici Sintomatici Sintomatici
POS US
15
11
9
Obstet Gynecol 2001
Ns. Serie *
Pre-avidity
Post-avidity
13
8
5
4
5
4
1
1
Totale
18
12
6
5 (83%)
* Monitoraggio ecografico seriato (ogni 2-3 settimane)
L’infection à cytomégalovirus
A. Berrebi et al. 2000
Royal College OG
• Le evidenze disponibili non indicano
l’utilità di eseguire lo screening per il
citomegalovirus in gravidanza
American College OG
• Il test sierologico di routine per il CMV
durante la gravidanza non è raccomandato
• Anche se il virus non è altamente contagioso
attenzione ad alcune categorie a rischio
• Gravide che curano bambini devono avere
precauzioni come
– Usare i guanti e lavarsi bene le mani quando
cambiano i pannolini
– Usare la mascherina in presenza di secrezioni
respiratorie aumentate