Infezioni embriofetali
CMV
• La trasmissione verticale dalla madre al figlio può
avvenire per via transplacentare, perinatale o in
epoca postnatale con il latte materno
• Circa 1% dei nati vivi sono stati infettati in utero
ed eliminano CMV con le urine alla nascita
• La severità dell’infezione fetale è maggiore
durante la prima metà della gestazione
• Il feto può essere infettato a seguito di infezione
primaria della madre o di infezione riattivata
Infezione intrauterina
• L’infezione primaria materna comporta
conseguenze molto più gravi per il feto
• In questo caso
– il 10% dei neonati infetti ha manifestazioni
evidenti alla nascita,
– il 10-20% incorre in ritardo mentale o in sordità
neurosensoriale
Infezione peri e postnatale
• L’infezione cervicale materna è comune ed
espone molti neonati all’infezione perinatale
• La maggior parte dei bambini così contagiati
resta in buone condizioni cliniche
• Questo vale anche per i piccoli che acquistano
l’infezione con il latte materno
• I bambini pre-termine che acquisiscono il virus
in fase peri-postnatale sono a maggior rischio
di infezione clinicamente severa e di sequele
Diagnosi
• IgG e IgM specifiche nel sangue materno
(infezione primaria o riattivazione/reinfezione)
• Indagini dirette sulla madre (ricerca di CMV) su
sangue ed urine, con metodi colturali e
molecolari
• Ricerca dell’antigene pp65 nei leucociti materni
• Ricerca del virus nel liquido amniotico
• Ricerca di IgM specifiche o del virus nel neonato
• Clinica: calcificazione endocraniche, corioretinite
nel neonato
Infezione neonatale da HSV
• La prevalenza dell’infezione erpetica neonatale è
stimata fra 1/3000 e 1/20.000 nati vivi
• E’ in causa solitamente HSV-2
• I neonati pretermine sono maggiormente a
rischio
• La trasmissione da madre a neonato è perinatale
(durante il parto o in via ascendente, talora
attraverso membrane apparentemente intatte) o
postnatale
• L’infezione intrauterina associata a malformazioni
connatali è stata riportata raramente
HSV
• Il rischio di trasmissione è stimato 33-50% se la
madre ha un’infezione genitale primaria e il parto
è vaginale
• Se la madre ha un’infezione erpetica genitale
ricorrente attiva il rischio di trasmissione al
neonato è inferiore al 5%
• La distinzione fra un’infezione primaria ed una
ricorrente può essere difficile
• La clinica e l’anamnesi materna è silente in oltre
¾ dei casi di infezione neonatale
Clinica
L’infezione neonatale può essere molto grave ed
insorge entro le prime 4 settimane di vita
• Malattia disseminata multi-organo, con
impegno viscerale (soprattutto polmoni e
fegato) e quadro simil-settico
• Malattia del SNC
• Malattia localizzata, con le caratteristiche
lesioni vescicolari a bocca, occhi, cute
• Forme miste
Toxoplasmosi
• Toxoplasma gondii è un protozoo
(Apicomplexa)
• Infetta la maggior parte delle specie a samgue
caldo
• Ospiti definitivi sono i felini
• Nell’intestino di questi animali il parassita si
replica sessualmente
Trasmissione
• Il gatto comincia ad eliminare oocisti 3-30 giorni dopo
l’infezione primaria per una o due settimane
• Dopo l’escrezione l’oocisti matura (sporulazione) in 24-48 ore
prima di essere infettante per via orale
• Gli ospiti intermedi (pecore, suini, bovini in particolare)
contengono cisti tessutali nell’encefalo, miocardio, muscolo
scheletrico e altri organi, ove i bradizoiti rimangono vitali
• L’uomo si infetta soprattutto ingerendo la carne cruda o poco
cotta, o assumendo sporocisti con vegetali contaminati
• L’infezione umana è comunissima, come
risulta da indagini sieroepidemiologiche
• L’infezione primaria in gravidanza può essere
seguita da infezione intrauterina
• La prevalenza dell’infezione connatale negli
USA è stimata fra 1/1000 e 10.000 nati vivi
• Dogma di Sabin
Sierodiagnosi
IgM specifiche
• Le IgM specifiche (EIA, IF indiretta) possono
essere svelate dopo due settimane
dall’infezione, raggiungono un picco dopo un
mese e quindi declinano negativizzandosi in 69 mesi; in alcuni casi persistono fino a 2 anni
• Le IgM indicano infezione recente (< 6 mesi);
tuttavia possono esservi false positività
Ancora sierodiagnosi
Altre classi Ig
• Le IgG raggiungono un picco dopo 1-2 mesi e
rimangono positive a vita
• IgG ad alta avidità indicano una esposizione
non recentissima, insorta da almeno 12-16
settimane
• IgG a bassa avidità depongono per infezione
recente, come pure IgA e IgE specifiche (che
declinano prima delle IgM)
Diagnosi definitiva
• Monitoraggio ecografico del feto
• Liquido amniotico:
– DNA (PCR)
– Infezione sperimentale del topolino
– Isolamento in coltura tessutale
Nel periodo postnatale
• Sierologia su madre e bambino se la diagnosi
in questo non è certa
• La cinetica anticorpale comparativa
madre/figlio nel primo anno di vita chiarisce la
diagnosi in via definitiva
• PCR per Toxo su sangue, liquor, liquido
amniotico
• Monitoraggio clinico, oftalmologico,
audiologico, TAC encefalo
Prevenzione dell’infezione fetale
• Se la gravida ha una prima infezione
– Chemioprofilassi con
• spiramicina,
• sulfadiazina/pirimetamina se l’infezione è confermata
dopo la 16-17^ settimana di gravidanza
Terapia dell’infezione connatale
• Sulfadiazina / pirimetamina con supplemento
di acido folinico per un anno
Rosolia
• La trasmissione di questo Rubivirus
(Togaviridae, RNA a polarità positiva) dalla
madre al feto produce difetti congeniti
– nell’85% dei casi se l’esantema materno ha luogo
nelle prime 12 settimane di gravidanza,
– nel 54% dei casi durante la 13-16 settimana,
– nel 25% durante la fine del secondo timestre
Alterazioni connatali
Le anomalie più comuni sono
– Oculistiche (cataratta, retinopatia pigmentaria,
microftalmo, glaucoma)
– Cardiache (Botallo pervio, stenosi arteria
polmonare)
– Uditive (ipoacusia/sordità neurosensoriale)
– Neurologiche (menigoencefalite, ritardo mentale,
turbe del comportamento)
Manifestazioni neonatali
•
•
•
•
•
•
Ritardo nella crescita
Polmonite interstiziale
Epatosplenomegalia
Trombocitopenia
Eritropoiesi dermica (blueberry muffin)
Alterazioni ossee radiolucenti
Forme lievi
• Scarse o non evidenti manifestazioni cliniche
alla nascita
• Il bambino può rimanere escretore virale per
un anno e più
• Il virus è stato rinvenuto del cristallino anni
dopo la nascita, in sede di intervento per
cataratta
Epidemiologia attuale
• Prima della vaccinazione estesa anti-rosolia
(MPR) la malattia era epidemica con cicli di 69 anni
• La maggior parte dei casi si manifestava in età
pediatrica
• Negli USA la riduzione dell’incidenza è stata
del 99% (meno di 25 casi/anno)
• Indagini sierologiche dimostrano che il 10%
dei soggetti oltre i 5 anni d’età è suscettibile
Diagnosi nella gravida
• In caso di esposizione la donna si sottopone a prelievo per
anticorpi specifici (IgG e IgM); il siero viene conservato in
congelatore
• La presenza di anticorpi IgG al momento dell’esposizione
documenta lo stato di immunoprotezione
• Se non vi sono anticorpi, un secondo prelievo è condotto
dopo 2-3 settimane e viene testato assieme al primo
campione
• Se il secondo test è negativo si ripete l’esame a sei settimane
dall’esposizione saggiando in concomitanza il primo campione
• La sieroconversione (positività nel secondo o terzo prelievo,
con negatività del primo) documenta l’avvenuta infezione
Parvovirus B19
• Virus a DNA implicato nel (megalo)erythema
infectiosum (V malattia), EI
• Ha un tropismo per gli eritroblasti
• Può causare crisi aplastiche nei soggetti con
anemia emolitica cronica, anemia persistente
nei soggetti con immunodeficienza
• Inoltre: poliartritopatia negli adulti
immunocompetenti (donne soprattutto)
Nel feto
Può causare anemia congenita e idrope fetale
Epidemiologia
• Comune, cosmopolita
• L’uomo è l’unico ospite
• Vie di trasmissione: respiratoria, parenterale,
verticale
• Casi sporadici, piccole epidemie nelle scuole
elementari o medie, possibile diffusione
secondaria a familiari suscettibili
• Sieroprevalenza: 5-10% nei bambini piccoli,
50% nei giovani adulti, 90% negli anziani
Diagnosi
• Negli immunocompetenti il metodo preferibile
è la ricerca degli anticorpi IgG e IgM
• Negli immunodepressi soprattutto ricerca del
DNA virale mediante PCR
• Il parvovirus B19 può essere trovato in
soggetti immunocompetenti a bassa carica
anche 9 mesi dopo la fase viremica acuta
Terapia
• La maggior parte delle infezioni è sublinica o
lieve, e la terapia indicata è solo di supporto
• I pazienti con anemia aplastica possono
richiedere trasfusioni
• La terapia immunoglobulinica intravenosa è
efficace e deve essere considerata nelle forme
severe
• Alcune gravi forme di idrope fetale sono state
curate con trasfusioni intrauerine
Monitoraggio
• Donne gravide che hanno avuto contatti con
bambini che erano nel periodo di incubazione
dell’EI o con bambini in crisi aplastica hanno
un basso rischio di trasmettere l’infezione al
feto
• L’opzione dell’accertamento sierologico
dovrebbe essere offerta in questi casi
• Il monitoraggio fetale con ultrasonografia può
risultare utile
HIV
• Lo studio PACTG 076 dimostrò che la
somministrazione di zidovudina (ZDV) alla
gravida e al neonato riduceva il rischio di
trasmissione di due terzi
• ZDV iniziava alla 14 - 34 settimana, era
somministrata per via venosa allla madre
durante il travaglio, e era somministrata al
bambino per 6 settimane
• Studi successivi dimostrarono che la riduzione
della viremia materna ottenuta con terapia
antiretrovirale con due o tre farmaci riduceva
il rischio di trasmissione a meno del 2%
• Anche schemi più semplici, come una singola
dose di nevirapina al momento del parto, sono
risultati provvisti di una qualche efficacia
(riduzione del rischio di circa il 50%)
• Regimi di profilassi nel corso della gestazione
combinati sono più efficaci di quelli a farmaco
singolo
• La riduzione della viremia materna al
momento del parto non è l’unico fattore
protettivo
• Si raccomanda una profilassi combinata
antepartum, intrapartum, e nel bambino
Raccomandazione
La profilassi antiretrovirale per prevenire la
trasmissione verticale di HIV dovrebbe essere
garantita ad ogni donna infetta,
indipendentemente dal numero di copie di
HIV RNA