All’Ufficio Promozione Sociale
del Comune di___________________
OGGETTO: Centri Estivi al Mare per ragazzi (Campi Solari) – Estate 2007
Il/La Sottoscritto/a_________________________________________nato/a a_________________
il ___________________residente nel Comune di _______________________________________
in Via ________________________________n° _________Tel.___________________________
genitore di_____________________________ nato/a a ____________________il______________
frequentante la classe______________della scuola elementare/media di _____________________
chiede che il/la proprio/a figlio/a possa partecipare alle vacanze estive al mare (campi solari)
organizzati dai Comuni dell’Ambito Territoriale Sociale n° 2 con rientro giornaliero da Pinarella di
Cervia (FC).
PARTENZA ORE 7,30 – RIENTRO ORE 18,00 circa (dal Lunedì al Venerdì)
PARTENZA ORE 7,30 – RIENTRO ORE 13,30 circa (Sabato)
QUOTA DI ISCRIZIONE EURO 130,00
1° TURNO DAL 25 GIUGNO AL 7 LUGLIO 2007
2° TURNO DAL 9 LUGLIO AL 21 LUGLIO 2007
Il/La Sottoscritto/a______________________________________in nome e per conto suo e del
proprio coniuge, genitore del/la bambino/a ___________________________frequentante i Centri
Estivi al Mare per ragazzi – Anno 2007 organizzati dai Comuni dell’Ambito Territoriale Sociale n°
2, esonera l’Amministrazione Comunale di ______________________ da ogni responsabilità per
incidenti non imputabili agli educatori che assistono i bambini.
Firma
…………………………….
Inoltre, autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs n. 196 del 13.06.2003
Firma
…………………………….
Allego: fotocopia del libretto delle vaccinazioni.
N.B.: Le domande di partecipazione dovranno essere consegnate all’Ufficio Promozione
Sociale del Comune di residenza entro e non oltre il 01.06.2007.