MODULO ISCRIZIONE CRE
Nome
_____________________________
Cognome
____________________________________
Età
________________
ATTESTATO DI AUTORIZZAZIONE DEL GENITORE O DEL TUTORE DI PATRIA POTESTÀ PER LA PARTECIPAZIONE ALLE ATTIVITÀ DEL CRE DELL’ASD AQUAE.
io genitore/tutore/patria potestà (nome) _____________________________________
(cognome) ______________________________________
del minore ____________________________________________________ nato/a (Comune) _______________________ il ____/____/________
Residente in via _________________________________________ Num._____ Cap ___________ Comune _______________________________
Indicazioni per Kit abbigliamento
Altezza______________
Peso______________
Taglia______________
Accetto lo svolgimento delle attività praticate presso il Circolo Aquae di via Berretti 55 Porto Fuori tesserando il minore alla Asd Aquae.
Firma ______________________________________
TESSERA ASSICURATIVA OBBLIGATORIA
ALTRI FRATELLI ISCRITTI
Euro 5,00
SI
FORMULA MULTISPORT
euro 98,00
FORMULA MULTISPORT 1/2 GIORNATA
euro 55,00
mattina
FORMULA CALCIO
pomeriggio
SERVIZI AGGIUNTIVI A RICHIESTA
Prezzo scontato a euro 85,00 dalla seconda
settimana in avanti, solo per giornate intere.
NO
STAGE PORTIERI
euro 120,00 giornata intera
euro 80,00 mezza giornata (mattina)
euro 98,00
SETTIMANE AGGIUNTIVE
PRANZO (settimanale)* euro 25,00
PULLMAN (settimanale) euro 18,00
N.B. KIT INCLUSO IN TUTTE LE 4 OPZIONI
GIUGNO
*c/o il ristorante Gusti Giusti all’interno del Centro Sportivo.
TOTALE EURO _____________________________
ACCONTO EURO _____________________________
2A
3A
4A
LUGLIO
1A
2A
3A
4A
AGOSTO
1A
2A
3A
4A
SETTEMBRE 1A
5A
stage portiere:
giornata intera euro 95,00 - mezza giornata euro 80,00
multisport e calcio: giornata intera euro 90,00 - mezza giornata euro 55,00
SERVIZIO PULLMAN - SCEGLIERE LA ZONA DI PARTENZA/ARRIVO
STADIO
COOP FAENTINA
TEODORICO
PALA DE ANDRÈ
PERCORSI
08,00 ritrovo allo Stadio
17,30 ritorno
08,20 partenza
17,40 Pala de Andrè
08,30 Coop Faentina
17,50 Teodorico 08,40 Teodorico 18,00 Coop Faentina
08,50 Pala de Andrè
18,10 Stadio
All’Atto delle firme verrà consegnata fotocopia del documento delle persone autorizzate al prelievo del minore alla fine del Cre e viene anche
lasciata fotocopia del libretto verde di salute del minore.
Rilascio i seguenti Nomi e Cognomi autorizzati a ritirare i minori e numeri telefonici di reperibilità:
Persona 1 ______________________________
Tel 1_________________________________
Persona 2______________________________ Tel 2 _________________________________
Persona 3______________________________
Tel 3 _________________________________
Dichiaro che il minore non ha controindicazioni alimentari Dichiaro che il minore ha le seguenti controindicazioni alimentari_______________________________________________________
NON Autorizzo la pubblicazione gratuita di eventuali foto o riprese effettuate durante le Attività del Cre
Autorizzo NON Autorizzo l’utilizzo del nr di tel rilasciato per comunicazioni commerciali inerenti le attività prossime dell’Asd Aquae.
Autorizzo Firma ______________________________________
MATERIALE NECESSARIO PER L’INIZIO DELL’ATTIVITÀ DEL CRE AQUAE
- Fotocopia del libretto verde o certificato di sana e robusta costituzione rilasciato dal pediatra
- Fotocopie dei documenti di chi autorizzato al prelievo del minore dalle attività.
- Compilazione del modulo informativo del minore.
- Compilazione del modulo e pagamento di 5,00 euro per tesseramento ASC alla Asd Aquae.
- Pagamento della cifra risultante dalle tariffe e dalle scontistiche
TRATTAMENTO DATI PRIVACY
Autorizzo al trattamento dei dati per la legge sulla Privacy ai sensi dell’art. 13 del D.LGS. 196/2003.
FIRMA _________________________________________
COMITATO PROVINCIALE DI RAVENNA
DOMANDA DI ADESIONE A SOCIO AQUAE SPORT CENTER SSD a r.l.
N°TESSERA__________________
Il sottoscritto _______________________________________ nato a ___________________________
il _________________ , residente in Via ____________________________ cap __________________
città _____________________________ cod. fisc. __________________________________________
cell. _____________________________ e_mail ____________________________________________
attività sportiva _______________________________________________________________________
Genitore Tutore _________________________________________(compilare in caso di minore) ,
chiede di essere associato alla Aquae Sport Center SSD a r.l. e di conseguenza essere tesserato tramite
l’Ente di Promozione Sportiva A.S.C..
Con la sottoscrizione della presente domanda il sottoscritto dichiara:
-
Di conoscere ed accettare lo Statuto e i Regolamenti dell’Associazione;
-
Di conoscere ed accettare le condizioni assicurative derivanti dal tesseramento.
Si impegna:
A esibire idonea certificazione medica