Dr.ssa Maria Grazia Boi
Fisiopatologia Respiratoria
Riabilitazione Respiratoria
Azienda Sanitaria Firenze
Ospedale Piero Palagi
OSAS
Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
OSAS
Rilevanza epidemiologica
Si stima che in Italia più di 1.600.000
persone soffrano di OSAS
Punta dell’iceberg: quadro sottovalutato
e sottodiagnosticato e sottostimato
OSAS
Rilevanza socio-sanitaria
840 milioni di euro /anno
Responsabile del 21,9% degli incidenti
sulla rete autostradale italiana
Incidenti gravati da maggiore mortalità
rispetto ad altre cause 11,4% vs 5,6%
A breve termine:
Implementazione
delle “norme minime concernenti l’idoneità
fisica e mentale per la guida di un veicolo
a motore” con inserimento delle OSAS
.
A lungo termine:
Identificazione di parametri e/o metodiche
d’indagine per identificare i soggetti
con un livello di sonnolenza realmente
causa di incidenti stradali.
Rilascio o rinnovo della patente di guida ai
soggetti che dimostrino che la loro
patologia sia controllata attraverso
adeguato trattamento medico
OSAS
• Necessità di omogeneizzare le procedure
• Necessità di omogeneizzare il linguaggio
• Necessità di migliorare la pratica medica
Ripetuti episodi di ostruzione parziale o
completa delle prime vie aeree, durante il
sonno, associati a fasiche cadute
dell’ossiemia con conseguenti desaturazioni
in O2 dell’HB arteriosa costituiscono le
OSAS
OSAS : si realizzano per
• restringimento del lume faringeo per
compressione ab extrinseco delle pareti,
• per riduzione della pressione intraluminale
• per ridotto tono muscolare del tratto
collassabile con conseguente occlusione in sedi
variabili
Determinano una limitazione al flusso
aereo di entità variabile realizzando una
ipopnea e/o apnea
Apnee ed ipopnee
portano ad alterazione dell’architettura
del sonno e a frammentazione dello
stesso,con conseguenti eventi di natura
neurofisiologica
emodinamica
biochimica
ormonale
OSAS: come si riconoscono?
SINTOMI NOTTURNI
• insonnia
• sonno agitato
• sonno non ristoratore
• risvegli improvvisi con sensazione di
soffocamento
• risvegli frequenti per necessità minzionali
• russamento notturno e pause respiratorie
SINTOMI DIURNI
•
•
•
•
•
•
•
affaticamento mattutino
astenia psico-fisica
cefalea al risveglio
disturbi dell’umore
difficoltà di concentrazione
sonnolenza diurna
sonno non intenzionale diurno
Questo il quadro clinico può essere
complicato
dall’interessamento di altri apparati
CARDIOVASCOLARE
Aumento della PA e/o della FC
Turbe del ritmo
Alta incidenza di eventi cardiocircolatori
( EPA , IMA, Aritmie maligne )
CEREBROVASCOLARE
Aumentata probabilità di eventi acuti come
ictus cerebrale emorragico
ictus cerebrale ischemico
recidiva di Ictus
ENDOCRINO
Riduzione : degli ormoni tirodei
dell’ormone della crescita
del testosterone
dell’aldosterone
del cortisolo
Aumentata secrezione di : catecolamine
TSH
Nel 30% dei pazienti sono presenti
DISFUNZIONI SESSUALI
che vanno dalla riduzione della libido
all’impotenza.
Il percorso clinico assistenziale di un
paziente con sospette OSAS prevede
• Fase Diagnostica
• Fase Terapeutica
• Fase di Follow-up
La valutazione del paziente ha come
obiettivo quello di stabilire innanzitutto il
livello di urgenza
Anamnesi
• incidenti stradali per sonnolenza diurna
• sonnolenza diurna in guidatori
professionali
• occupazioni e professioni a rischio di
incidenti per sonnolenza diurna e/o per
riduzione del livello di attenzione
co-morbilità
Co-morbilità Cardiovascolare
ipertensione arteriosa mal controllata
cardiopatia ischemica
cardiopatia disritmica
cardiopatia congestizia
pregresso evento cerebrovascolare
Co-morbilità Cardiopolmonare
ipertensione polmonare
CPC
segni clinici e funzionali di scompenso dx
Co-morbilità Polmonare
Insufficienza respiratoria ipossiemica o
ipossiemica-ipercapnica in veglia e a riposo
ESS
Epworth Sleepiness Scale
Se > 10 è indicativo per sonnolenza diurna
eccessiva
Se >15 richiede una procedura in urgenza
Studio Medico _____________________________
Nome ____________________________________
Data _______________
EPWORTH SLEEPINESS SCALE ( ESS) *

Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni,
indipendentemente dalla sensazione di stanchezza?
La domanda si riferisce alle usuali abitudini di vita nell'ultimo periodo.
Qualora non si sia trovato di recente in alcune delle situazioni elencate sotto, provi ad
immaginare come si sentirebbe.

Usi la seguente scala per scegliere il punteggio più adatto ad ogni situazione:
O
1
2
3
=
=
=
=
non mi addormento mai
ho qualche probabilità di addormentarmi
ho una discreta probabilità di addormentarmi
ho un'alta probabilità di addormentarmi
Situazioni
a. Seduto mentre leggo
|____|
b. Guardando la TV
|____|
c. Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza)
|____|
d. Passeggero in automobile, per un'ora senza sosta
|____|
e. Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione
|____|
f.
|____|
Seduto mentre parlo con qualcuno.
g. Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici
|____|
h. In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico
|____|
SOMMA
|____|
RISULTATO : Se il punteggio totalizzato è superiore a 10 ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva.
ESS: Stanford University of California. Vers. Ital di Vignatelli et al. 2002
Co-morbilità costituzionale
BMI ( Body Mass Index ) =/> 36
Circonferenza collo > 43 ♂
> 41 ♀
Fase diagnostica
Percorso multi-disciplinare pilotato dallo
PNEUMOLOGO che prevede il coinvolgimento di altri
specialisti:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ORL
neurologo
Cardiologo
Ortodontista
Endocrinologo
Nutrizionista
Chirurgo Maxillo Facciale
Chirurgo bariatrico
Psicologo
VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA
PFR + EGA
PATOLOGIE del polmone
della gabbia toracica
neuromiopatie
VALUTAZIONE ORL
• presenza di fattori anatomici che riducono il
calibro delle vie aeree superiori
• siti di ostruzione
• grado di collassabilità delle prime vie aeree
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
• pazienti con patologie cardiovascolari e/o
cerebrovascolari
• pazienti con turbe del ritmo o
pattern cardiologici alterati alla polisonnografia
• Valutazione pressoria
VALUTAZIONE NEUROLOGICA
• nel sospetto di altri disturbi del sonno
associati all’OSAS
• per disturbi motori ( RLS o PLM)
• disturbi comportamentali nel sonno come
crisi epilettiche, parasonnie REM e non
REM
VALUTAZIONE
ODONTOSTOMATOLOGICA
trattamento con apparecchi ortodontici di
avanzamento mandibolare da usare
durante il sonno e finalizzato all’aumento
dello spazio aereo posteriore e alla
stabilizzazione linguale ( Byte )
VALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA E
NUTRIZIONALE
per patologie internistico-endocrinometaboliche o obesità
FASE DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Fase diagnostica strumentale
LIVELLO IV
Saturimetria notturna
- per effettuare uno screening iniziale
- follow-up nei pazienti che già utilizzano il
ventilatore
Fase diagnostica strumentale
LIVELLO III
Monitoraggio cardiorespiratorio ridotto
( permette di registrare solo alcuni parametri
come FC, SaO2, roncopatia,flusso aereo,
posizione del corpo, permettendo
un’identificazione indiretta degli eventi
respiratori )
Fase diagnostica strumentale
LIVELLO III
Monitoraggio cardiorespiratorio completo
( permette di registrare almeno 8 parametri
necessari per la diagnosi, ma non registra il
sonno )
Fase diagnostica strumentale
LIVELLO II
Polisonnografia notturna completa
ambulatoriale
(il paziente dorme al proprio domicilio
registra tutti i parametri del sonno, respiratorie
e non, necessari per
interpretare correttamente il quesito
diagnostico.)
Fase diagnostica strumentale
LIVELLO I
Polisonnografia notturna completa
(eseguita nel laboratorio del sonno)
Fase terapeutica
CHIRUGIA
DISPOSITIVI
ORALI
NIV
OSAS:
MMA
OPZIONI
TERAPEUTICHE
RIDUZIONE
PONDERALE
UPPP
TERAPIA
POSIZIONALE
Trattamenti chirurgici
• Chirurgia ORL:
multisede o multilivello
Prevede interventi differenziati e specifici su aree
anatomiche ritenute coinvolte nei processi di
vibrazione ma soprattutto di collasso e quindi
responsabili dello snoring, ipopnee e apnee:
UPPP
UPF
tonsillectomia
sospensione ioidea
avanzamento del genioglosso
sospensione linguale.
Chirurgia bariatrica
Obesità stabile > 5 anni
Obesità in Classe III con BMI > 40
Se BMI 30-40 con patologie associate
migliorabili con il calo ponderale
Età > 18 anni
Assenza di patologie endocrine
Precedenti tentativi di calo ponderale falliti
nel breve o lungo periodo
Trattamenti conservativi
• Riduzione del peso corporeo ( circa 2/3 dei
•
•
•
•
pazienti sono obesi con peso >120% del
peso ideale )
Soppressione di alcolici e sostanze che
abbiano azione inibente sul centro del
respiro
Cessazione del tabagismo
Igiene del sonno
Posizione di sonno
Trattamenti conservativi
• Miglioramento dell’ostruzione nasale
con intervento di disostruzione nasale
con settoplastica, turbinectomia ,
polipectomia e farmaci ad uso locale
• Ossigenoterapia che garantisca almeno
una SaO2 pari al 90%
Trattamenti conservativi
VENTILOTERAPIA
GOLD STANDARD ! ! !
Ventiloterapia
CPAP
Protesi ventilatoria a Pressione Positiva Continua che
permette, attraverso una maschera, l’insufflazione
dell’aria a pressione positiva nelle vie respiratorie
Indicata nelle OSAS di entità moderata e severa
Ventiloterapia
AutoCPAP
Protesi ventilatoria utile quando sussistono
ampie variazioni pressorie
apnee a cluster o REM correlate
pazienti non complianti a CPAP
Ventiloterapia
BILEVEL
Protesi ventilatoria che utilizza due livelli distinti di
pressione in fase inspiratoria e in fase espiratoria.
Indicata in:
Overlap Syndrome ( OSAS + BPCO )
OSAS associata a ipoventilazione
nei non responders alla CPAP
negli OSAS che necessitano di P elevate > 12 cm H2O
Follow-up
• Controllo clinico-strumentale entro 3
mesi in caso di prima prescrizione
• Controllo a 12-24 mesi nel paziente in
ventiloterapia
• Controllo PSG in caso di significative
modificazioni cliniche ( perdita di peso,
interventi chirurgici)
Grazie per l’attenzione