Timbro – data di arrivo
Protocollo
Modello A
Bando per l’accesso, l’assegnazione, l’erogazione dei contributi destinati per la
trasformazione a gas metano e GPL degli autoveicoli privati.
Domanda per l’accesso ai contributi
Spett.le
COMUNE DI FAENZA
Ufficio Relazioni con il pubblico
Piazza Nenni, 19
48018 FAENZA
Il sottoscritto (cognome e nome) _____________________________________________________
Nato a ______________________________________________________ il __________________
in qualità di:
 persona fisica
 persona giuridica
Vedi nota ¹
Se persona fisica:
Residente a Faenza (RA) via ________________________________________
Codice fiscale ___________________________________Telefono _________________________
Se persona giuridica:
in qualità di rappresentante legale della ditta/associazione _________________________________
Con sede in Faenza via ____________________________________________________________
Codice fiscale _____________________________ Partita I.V.A. ___________________________
Telefono __________________________Altro Recapito _________________________________
(altri riferimenti della ditta – persone da contattare per la presente domanda ___________________
_______________________________________________________________________________)
CHIEDE
di accedere ai finanziamenti a copertura parziale delle spese a carico dei soggetti proprietari di
autoveicolo trasformato da benzina a gas metano o a GPL
DICHIARA
a) di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n.445
per le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti e di essere a conoscenza del bando per
l’accesso, l’assegnazione, l’erogazione dei contributi destinati per la trasformazione a gas
metano e GPL degli autoveicoli privati;
b) di essere proprietario del veicolo targa _________________________ avente data di prima
immatricolazione il ______________________
___________________________________________________________________________________
1
Il richiedente deve obbligatoriamente scegliere una delle due (2) opzioni alternative barrando con x l’opzione prescelta
1
c) di non cumulare il presente incentivo con altri per la trasformazione del veicolo a GPL o metano;
d) che il suddetto veicolo è in regola con la revisione periodica prevista dal d.lgs. 30 aprile 1992, n.
285, c.d. “Nuovo Codice della strada”, e successive modificazioni;
e) che la fotocopia del libretto di circolazione dell’autoveicolo sopra indicato è copia conforme
all’originale in mio possesso.
f) 
di avere già effettuato la trasformazione dell’autoveicolo in data ____________ (data
collaudo)
oppure (vedi nota¹)
 di non avere ancora effettuato la trasformazione dell’autoveicolo
g) di essere a conoscenza che: - i dati personali e/o relativi ai partecipanti alla presente procedura
sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per la concessione del
contributo e verranno utilizzati unicamente a tale scopo e nel rispetto di leggi e regolamenti; - i
dati verranno raccolti con l’utilizzo di procedure, anche informatizzate, nei modi e nei limiti
necessari per perseguire dette finalità; - fermo restando l’esercizio dei diritti previsti dall’art. 13
dal d.lgs.n.196 del 30.6.03, la raccolta e la conservazione dei dati sarà effettuata presso gli
archivi cartacei e informatizzati del Comune di Faenza; - i suddetti dati potranno essere
comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale e
comunque nel rispetto dei limiti previsti dalla normativa vigente; - titolare del trattamento è il
Comune di Faenza.
h)  (solo per le persone giuridiche) che l’impresa rappresentata non esercita attività di trasporto
merci in conto terzi e che gli autoveicoli oggetto di incentivazione non verranno utilizzati per lo
svolgimento di attività di trasporto in conto terzi.
i)  (solo per le persone giuridiche) che l’impresa rappresentata non esercita commercio di
autovetture, veicoli leggeri e accessori
Allego fotocopia del libretto di circolazione dell’autoveicolo sopra indicato .
Allegato (facoltativo): allega una dichiarazione di adesione dell’installatore indicante i
tempi di esecuzione della trasformazione; nello stesso documento l’installatore ed il
richiedente dichiarano di non avere usufruito o presentato richiesta per altri contributi
pubblici per la trasformazione dello stesso automezzo.
Data_______________
Firma ____________________________________________
La presente domanda di partecipazione dovrà essere presentata unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
___________________________________________________________________________________
1
Il richiedente deve obbligatoriamente scegliere una delle due (2) opzioni alternative barrando con x l’opzione prescelta
2
Ricevuta Modello A
Ricevuta di domanda presentata da (cognome e nome) ______________________________________
in qualità di:
 persona fisica
 persona giuridica
In qualità di rappresentante legale della ditta/associazione_________________________________
Targa autoveicolo _________________________
Timbro – data di arrivo
3
Timbro – data di arrivo
Protocollo
Modello B
Bando per l’accesso, l’assegnazione, l’erogazione dei contributi destinati per la
trasformazione a gas metano e GPL degli autoveicoli privati
Domanda per l’erogazione del contributo
Spett.le
COMUNE DI FAENZA
Ufficio Relazioni con il pubblico
Piazza Nenni, 19
48018 FAENZA
Il sottoscritto (cognome e nome) ______________________________________________________
Nato a _____________________________________________________ il _____________________
in qualità di:
persona fisica
persona giuridica
Se persona fisica:
Residente a Faenza (RA) via _______________________________________________________
Codice fiscale _________________________________Telefono _________________________
Se persona giuridica:
in qualità di rappresentante legale della ditta/associazione _________________________________
Con sede in Faenza via ____________________________________________________________
Codice fiscale _____________________________ Partita I.V.A. ___________________________
Telefono __________________________ Altro Recapito _________________________________
(altri riferimenti della ditta – persone da contattare per la presente domanda ___________________
_______________________________________________________________________________)
Con riferimento alla domanda di accesso al contributo presentata in data _______________
protocollo n. ________________
CHIEDE
l’erogazione del finanziamento di 500 Euro a copertura parziale delle spese a carico dei soggetti
proprietari di autoveicolo trasformato da benzina a gas metano o a GPL
DICHIARA
a) di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per
le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti e di essere a conoscenza del bando per l’accesso,
l’assegnazione, l’erogazione dei contributi destinati per la trasformazione a gas metano e GPL degli
autoveicoli privati;
b) di essere proprietario del veicolo targa _________________________ avente data di prima
immatricolazione il ______________________
c) di non cumulare il presente incentivo con altri per la trasformazione del veicolo a GPL o metano;
d) di avere effettuato la trasformazione dell’autoveicolo in data ____________ (data collaudo)
1
e)
(solo per le persone giuridiche) che l’impresa rappresentata non esercita attività di trasporto
merci in conto terzi e che gli autoveicoli oggetto di incentivazione non verranno utilizzati per lo
svolgimento di attività di trasporto in conto terzi.
f)
(solo per le persone giuridiche) che l’impresa rappresentata non esercita commercio di
autovetture, veicoli leggeri e accessori
Allego:
• fotocopia del libretto di circolazione dell’autoveicolo sopra indicato
• fotocopia della fattura/documento fiscale
DICHIARO che le fotocopie del libretto di circolazione dell’autoveicolo e della fattura sopra indicati
sono copie conformi agli originali in mio possesso.
MI IMPEGNO ad apporre sul veicolo il logo dell’Operazione “Liberiamo l’aria”, come risultante dal
sito www.liberiamolaria.it .
DICHIARO che (Il richiedente deve obbligatoriamente scegliere una delle 2 opzioni alternative barrando con x l’opzione prescelta)
intendo ritirare il contributo in contanti presso la Banca Unicredit – sedi di Faenza (senza spese)
richiedo l’accredito nel mio conto corrente bancario (con l’addebito delle spese bancarie a mio carico)
Banca ____________________________________________________________________________
Conto n. IBAN _____________________________________________________________________
Intestato a _________________________________________________________________________
Data_______________ Firma _____________________________________________________
PARTE DA COMPILARE INSIEME ALL’INSTALLATORE
Il richiedente (proprietario dell'autoveicolo)
Il sottoscritto (cognome e nome)
L’installatore
Timbro / Ragione Sociale
_____________________________________
Per l’autoveicolo TARGA _____________________________________
il richiedente
l'installatore
dichiara di NON aver usufruito di altri contributi dichiara di NON aver presentato richiesta per altri
pubblici per la trasformazione dello stesso
contributi pubblici per la trasformazione dello
automezzo
stesso automezzo
DICHIARANO
OGNUNO PER LA PARTE DI COMPETENZA QUANTO SEGUE
di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le
dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti e di essere a conoscenza del bando per l’accesso,
l’assegnazione, l’erogazione dei contributi destinati per la trasformazione a gas metano e GPL degli
autoveicoli privati emesso dal Comune di Faenza.
Data __________________________
Data __________________________
Firma ___________________________
Firma ___________________________
2
Ricevuta Modello B
Ricevuta di domanda di EROGAZIONE (cognome e nome) __________________________________
in qualità di:
persona fisica
persona giuridica
In qualità di rappresentante legale della ditta/associazione_________________________________
Targa autoveicolo _________________________
Timbro – data di arrivo
3