Forum multi professionale
Università Politecnica delle Marche
Ancona 8 aprile 2015
I livelli essenziali di assistenza
Assistenza Sanitaria Collettiva
Giuliano Tagliavento
Agenzia Regionale Sanitaria – Regione Marche
L’inizio di un nuovo percorso
per la prevenzione: L.833/78
Art. 19
• assicurare ai cittadini i tre livelli di
intervento per la salute: prevenzione,
cura, riabilitazione
• Assicurare ai cittadini i tre livelli di
assistenza in modo uniforme in tutto il
territorio
I tre modelli storici della
prevenzione:
• Modello piramidale della sanità pubblica
igienistico/certificativo medico legale
• Modello piramidale veterinario integrato
successivamente dalle direttive europee
• Modello partecipativo territoriale della
prevenzione nei luoghi di lavoro integrato
successivamente dalle direttive europee
La prima organizzazione post 833
• Nella maggioranza delle regioni, compresa la nostra,
nei primi PP.SS.RR. non veniva colta la più importante
novità della 833 e dei tempi, ovvero il passaggio al SSN
della prevenzione nei luoghi di lavoro in precedenza
affidata alle strutture periferiche del Ministero del
Lavoro
• Il ministero della sanità non adeguava (e non adeguerà
mai sino ad oggi in modo adeguato) la sua
organizzazione a questa nuova richiesta di impegno
• Il modello proposto era quello nazionale consolidato
piramidale basato sulle due professionalità storiche:
medico igienistica e medico veterinaria (….…il I ed il II
servizio delle nostre prime 24 USL del I° PSR del 1982)
La seconda organizzazione post 833:
i Dipartimenti di Prevenzione
• I DD.LLgs 502/92, 517/93, 229/99 istituiscono i
Dipartimenti di Prevenzione e forniscono
indicazioni organizzative (1 direzione di
dipartimento ed almeno 6 servizi)
• Nelle Marche la L.R. 26/96, la DGR 528/97 ed il
PSR ’98/2000, delineano le modalità per la prima
attuazione nella nostra regione
• La L.R. 13/2003 che istituisce l’ASUR e le
successive DGR 54/2004 ed 866/94 forniscono
indicazioni per l’evoluzione organizzativa,
l’adeguamento del metodo di lavoro e della mission
Problemi storici accentuati negli ultimi anni come
conseguenza delle difficoltà economiche dell’Italia
• Difficoltà delle Direzioni Aziendali nel riconoscere un ruolo
efficace dei Dipartimenti di Prevenzione nell’ambito degli
obiettivi del SSR
• Insufficiente finanziamento
(monitoraggio LEA accordo 8/8/01):
- Italia: valore medio Ass. San. Collettiva ambienti di
vita e di lavoro 4.00%
- Marche: valore medio 3.70% (compresa Medicina
Legale che ricade nella macroarea Assistenza Territoriale)
• Carichi di lavoro vincolati a pratiche e compiti normati di la
cui efficacia ed appropriatezza non sono sempre provate
(cfr. anche: Commissione Parlamentare d’inchiesta sul sistema sanitario 1999
e documento consiglio superiore di sanità 22 nov. 2000)
L’accordo sui LEA recepisce soprattutto la storia
consolidata delle “3 prevenzioni”
nel DPCM 29/11/01 il
“livello 1 – assistenza sanitaria in ambiente di vita e di lavoro”
è strutturato come “contenitori organizzativi di prestazioni”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di
vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali
Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari
connessi con gli ambienti di lavoro
Sanità pubblica veterinaria (divisa in tre aree)
Tutela igienico sanitaria degli alimenti; sorveglianza e prevenzione
nutrizionale
Attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni e screening
oncologici)
Servizio medicina legale
In positivo per la prima volta declina
l’art. 19 della 833/78 in quanto:
- definisce molte importanti ed
essenziali funzioni della prevenzione
primaria
- ne definisce la diffusione su tutto il
territorio nazionale in modo uniforme
ma evidenzia carenze logiche di formulazione
• il concetto di prestazione si adatta bene al contesto
assistenziale (visite, esami medici, ricoveri) meno alla
sanità pubblica.
• La prestazione è richiesta e il beneficiario è il richiedente o
chi riceve la prestazione,
• l’intervento di sanità pubblica è invece attivo e, spesso, il
beneficiario non è il richiedente o il ricevente, ma la
comunità
• I Servizi del dipartimento svolgono attività di vigilanza e
controllo, caso unico tra le strutture del SSR, e quindi la
«prestazione» non solo non è richiesta dal singolo, ma
determina conflittualità tra interessi di tutela della
collettività e del singolo cittadino
ed anche alcune carenze di contenuto
• La «sorveglianza» di sanità pubblica, essenziale per
programmare in base all’andamento dei bisogni
espressi e non espressi, non ha dignità di “prestazione”
o “servizio”
• E’ assente la prevenzione delle malattie croniche e di
quelle derivanti da comportamenti a rischio
• Sono presenti in modo copioso certificazioni, idoneità
e autorizzazioni, derivanti dall’approccio notarile
della antica igiene pubblica, che con difficoltà oggi si è
parzialmente riusciti ad eliminare perché inefficaci
strumenti di prevenzione.
Le indicazioni nazionali per migliorare……(1)
(Accordo Stato Regioni luglio 2002: Linee Guida per la
prevenzione sanitaria e per lo svolgimento delle attività del
DP delle ASL):
• La consapevolezza di dover porre l’attenzione sulla modifica degli stili di
vita e di miglioramento dell’ambiente obbligano la filosofia della
Prevenzione ad un salto di qualità riconducibile a …………………
• Operare per obiettivi in una logica di
– omogeneità regionale
– secondo scale consapevoli di priorità scaturite
dalla valutazione epidemiologica
• Nazionale: definiti dal PSN e dai LEA
• Regionale: definiti dal PSR in linea con il livello nazionale
• Locale: elaborati basandosi sull’analisi dei singoli contesti territoriali
Le indicazioni nazionali per migliorare ……(2)
(Accordo Stato Regioni luglio 2002: Linee Guida per la
prevenzione sanitaria e per lo svolgimento delle attività del
DP delle ASL):
• E’ necessaria una allocazione cospicua di risorse
per consentire una coerente formazione degli attori
della prevenzione
• E’ necessaria la interdisciplinarietà professionale
al fine di fornire la risposta più efficace possibile
ai bisogni di salute
• E’ necessario, sulla base degli obiettivi,
programmare le azioni e verificare i risultati
Le indicazioni nazionali per migliorare …….(3)
(Accordo Stato Regioni luglio 2002: Linee Guida per la
prevenzione sanitaria e per lo svolgimento delle attività del
DP delle ASL):
In questa modalità di approccio possono essere
identificati i seguenti elementi caratterizzanti:
• Valutazione dei bisogni ed identificazione dei
livelli di rischio
• Sanità Pubblica basata sulle prove di efficacia
• Analisi sistemica
• Comunicazione
• Assicurazione di qualità
l’azione del sistema per migliorare /
le azioni di sistema per migliorare
• la riforma del titolo V della costituzione del 2000 ed il
coordinamento tecnico interregionale per la prevenzione
(il federalismo e la «leale collaborazione»)
• le direttive europee (la valutazione e la gestione del rischio / le reti
per il controllo) dai primi anni ’90 in poi
• l’EBP: un movimento di pensiero inarrestabile
• I Piani Nazionali della Prevenzione (accordi Stato Regioni del
23/3/05, del 29/04/2010 ed infine del 13/11/2014)
• Il sistema informativo integrato per la prevenzione nei luoghi di
lavoro INAIL Regioni del luglio 2002 ed il SINP (art. 8 del D.Lgs
81/08)
• Il CCM dal 2003
• Il PSN 2006 – 2008 (G.U. 139 del 17/6/06)
• Il programma «Guadagnare Salute» (DPCM 4.5.2007) per il
contrasto alle patologie collegate a non corretti stili di vita
• Il patto per la salute nei luoghi di lavoro (DPCM 21.12.2007)
La programmazione regionale per migliorare … (1)
Le Leggi regionali 13/03 e 17/2011 :
Confermano i Dipartimenti di Prevenzione come strutture preposte
all’organizzazione ed alla promozione della tutela della salute della
popolazione che:
a) assicurano in modo unitario la gestione dei sistemi informativi
pertinenti lo stato di salute della popolazione umana ed animale,
nell’ambito della rete epidemiologica regionale;
b) assicurano, in integrazione con le altre macro-strutture,
l’informazione finalizzata alla prevenzione dei rischi per la salute ai
cittadini, ai lavoratori, alle associazioni di rappresentanza, alle
strutture del servizio sanitario regionale ed agli enti locali.
c) sviluppano e coordinano lo svolgimento, in integrazione con le altre
macrostrutture, di programmi di promozione della salute e della
sicurezza della popolazione.
d) garantiscono l’istruttoria tecnico-sanitaria per le funzioni
amministrative di competenza della Regione e degli Enti locali.
e) garantiscono la programmazione e l’esecuzione delle attività di
prevenzione, controllo e vigilanza nei settori di competenza.
La programmazione regionale per migliorare … (2)
Le Leggi regionali 13/03 e 17/2011:
Nella Direzione generale dell’ASUR è istituita la
Direzione tecnica per la prevenzione collettiva, con
l’obiettivo di rendere efficiente il sistema a rete dei
dipartimenti di prevenzione e collaborare con il livello
regionale di programmazione.
La programmazione regionale per migliorare … (3)
Il PSR 2012 - 2014:
• Adeguamento strutturale dei Dipartimenti di Prevenzione al nuovo
assetto istituzionale della sanità marchigiana,
• Consolidamento del ruolo centrale della funzione epidemiologica e di
sorveglianza in sanità pubblica e veterinaria
• Potenziamento della Promozione della salute quale mission dell'area
della prevenzione;
• Rivisitazione delle procedure e degli adempimenti attuali, al fine di
identificare quelli di dubbia o nulla utilità preventiva
• Sviluppo di un ruolo di governo della rete della prevenzione primaria
nella gestione delle emergenze in sanità pubblica
• Implementazione di metodologie di valutazione e comunicazione del
rischio ed alla loro conseguente applicazione nei rapporti con l'utenza;
• Definizione del modello organizzativo tenendo presente la necessità
del rispetto della singola professionalità nell'ottica del team
multidisciplinare;
• Creazione di un sistema a rete dei Dipartimenti di Prevenzione
nell'ambito dell'ASUR
La programmazione regionale per migliorare … ….. (6)
DGR 1287 del 16/9/2013: indirizzi all’ASUR per l’adeguamento dei
Dipartimenti di Prevenzione alla L.R. 13/03
• I DP hanno un ambito territoriale di Area Vasta per avere una corrispondenza
univoca con i livelli decisionali territoriali e regionali, evitare sovrastrutture
poco aderenti ai livelli previsti dall’attuale assetto normativo, migliorare il
coordinamento tra le strutture operative;
• E’ confermata la presenza almeno dei 6 Servizi (U.O.C.) previsti dalle norme
nazionali
• Nel territorio di ciascuna A.V. sono mantenuti i punti di erogazione delle
prestazioni LEA mentre funzioni più specialistiche saranno garantite in area
vasta per migliorare il livello complessivo di efficacia ed efficienza
• Il coordinamento forte della rete regionale dei DP è collocato a livello
Regionale attualmente mediante due strutture della Agenzia Regionale
Sanitaria (PF Veterinaria e Sicurezza Alimentare; PF Prevenzione e
promozione della salute nei luoghi di vita e lavoro)
• Il coordinamento del sistema epidemiologico è posto in capo alla Agenzia
Regionale Sanitaria dove è stato istituito l’Osservatorio Epidemiologico
Regionale (L.R. 6/2012)
Alcune considerazioni conclusive:
• I cittadini non vogliono dalla prevenzione
“eccellenze” ma una rete che li faccia
sentire consapevolmente sereni e protetti.
• Di conseguenza, chi lavora per la
prevenzione, deve sapere che la propria
credibilità passa attraverso quella del
sistema per cui opera. Gli individualismi
non aiutano molto.
• La prevenzione molto difficilmente sarà
tutti i giorni al centro della attenzione e
della considerazione dei cittadini, e
quindi dei loro rappresentanti, perché il
ritorno della prevenzione non è
immediato e difficilmente quantificabile.
• Di conseguenza, chi lavora in
prevenzione, deve continuare a ricercare
nel tempo una forte motivazione ideale e
avere molta «pazienza».
• Nella prevenzione, per raggiungere risultati
efficaci, è indispensabile lavorare con persone
molto diverse sia per professione che per
approccio culturale
• Chi lavora in prevenzione deve quindi essere
sempre molto disponibile, ad ascoltare gli altri
e recepirne i bisogni e gli stimoli. Il SSR con i
suoi operatori è spesso trainante, ma non è il
«detentore» di tutto il sapere ed il saper fare
necessari
• La prevenzione non necessita di molte risorse
economiche ma, in tempi come questi, esiste il
rischio reale che le risorse non siano sufficienti
rispetto a quanto, nell’ultimo decennio si è
avviato.
• Questo comporterà, anche per la prevenzione,
la necessità di rivedere le proprie azioni in
funzione di priorità rispetto ai bisogni ed
efficacia rispetto ai risultati