Patologia Ginecologica e Ostetrica
Prof. F. Grasso
Endometriosi
© Dott.ssa F. Di Prima
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L’endometriosi è la condizione patologica
nella quale il tessuto endometriale è
presente in sede ectopica, al di fuori della
cavità uterina.
Distinguiamo:
• Endometriosi interna o adenomiosi
• Endometriosi esterna
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ENDOMETRIOSI INTERNA O
ADENOMIOSI
Condizione patologica in cui le isole di
tessuto endometriale si trovano nel
contesto del miometrio, talora
organizzate a formare un vero e proprio
nodulo, detto adenomioma.
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
Frequente nelle donne di età compresa
tra i 40 ed i 50 anni

I meccanismi etiopatogenetici sono ignoti
ma appaiono diversi da quelli che
sostengono l’endometriosi esterna

Fattori di rischio: pluriparità, interventi
diagnostici o terapeutici endouterini in
anamnesi
4

Generalmente asintomatica, talvolta può
causare:
Menorragie  dovute all’alterata contrattilità
del miometrio
Dismenorrea
Dispareunia
Secondarie ad un
aumento di volume
dell’utero a
superficie regolare,
che si accentua in
fase premestruale
5

Clinicamente indistinguibile da altre condizioni, la
diagnosi è spesso casuale.

La terapia si avvale degli stessi presidi utili
nell’endometriosi esterna.
Data l’età delle pazienti, in caso di dolore cronico non
responsivo ai farmaci o di menorragie recidivanti, è
indicata l’isterectomia.
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ENDOMETRIOSI ESTERNA
Condizione patologica in cui le isole di
tessuto endometriale possono essere
presenti in varie sedi, in cavità addominale
o nella parete di altri organi
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Interessa le donne in età riproduttiva, con
un picco di incidenza tra i 30 ed i 40 anni.
Fattori di rischio:
- nulliparità
- prima gravidanza dopo i 30 anni
- classi sociali più elevate (queste donne si
sottopongono più facilmente ad esami che
consentono la diagnosi di endometriosi)
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ETIOPATOGENESI
Teorie etiopatogenetiche:
TRASPORTO RETROGRADO
TUBARICO DELL’ENDOMETRIO

Gruppi di cellule endometriali sfaldate al
momento della mestruazione e refluite
attraverso le tube in cavità addominale si
impiantano sul peritoneo (soprattutto su
tube, ovaie, cavo del Douglas)
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DISSEMINAZIONE PER VIA
EMATICA O LINFATICA

Spiega le localizzazioni al di fuori della cavità
peritoneale e non raggiungibili per
trasporto retrogrado: polmoni, muscoli
scheletrici, spazio subaracnoideo, etc.
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
IMPIANTO IATROGENO
Impianto di endometrio su cicatrici
chirurgiche dopo taglio cesareo o
interventi isterotomici o disseminazione
chirurgica in caso di rottura di un
endometrioma con fuoriuscita del suo
contenuto in corso di chirurgia
laparoscopica o laparotomica
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
METAPLASIA CELOMATICA
Le cellule mesoteliali peritoneali vanno
incontro per cause ignote ad un
fenomeno di metaplasia trasformandosi in
cellule endometriali.
Ciò spiegherebbe la formazione di isole endometriosiche
nella vescica e nella prostata di soggetti di sesso
maschile; tuttavia esse potrebbero essere il risultato
dell’iperplasia di cellule dell’utricolo prostatico, residuo
embrionario dei dotti di Müller, in pazienti trattati con
alte dosi di estrogeni per carcinoma prostatico.
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 ALTERAZIONI
IMMUNITARIE
Il Sistema Immunitario che normalmente elimina il tessuto
endometriosico refluito, nelle pazienti con endometriosi
subisce delle alterazioni:
a) Il mesotelio peritoneale risponde in maniera anomala
alle cellule endometriali refluite con la produzione di
molecole di adesione e di fattori favorenti l’angiogenesi
e la chemiotassi
b) Le cellule endometriosiche esprimono antigeni anomali
che impediscono un adeguato riconoscimento da parte
del sistema immunitario
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c) La risposta immunitaria citotossica non è efficiente
Ciò comporta l’adesione delle cellule endometriali
sopravvissute al mesotelio, provocando una reazione
infiammatoria che porta all’attivazione dei macrofagi
con rilascio abnorme di fattori immuno-soppressivi e
fattori di crescita e promuoventi l’angiogenesi,
responsabili della crescita dell’endometrio refluito.
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ANATOMIA ED ISTOLOGIA
Le sedi più frequenti dove
può svilupparsi il tessuto
endometriosico sono:






Ovaio
Salpinge
Cavo del Douglas
Legamenti uterini
(soprattutto gli uterosacrali)
Setto retto-vaginale
Peritoneo pelvico
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Istologicamente le aree di endometriosi sono
formate da cellule endometriali che conservano
la proprietà di rispondere alla stimolazione
ciclica degli estrogeni e del progesterone
assumendo aspetti proliferativi, secretivi e
successivamente andando incontro ad uno
sfaldamento emorragico.
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Macroscopicamente le lesioni
endometriosiche si
presentano come bottoni
rossastri o bluastri…
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…retrazioni
cicatriziali
biancastre, briglie
aderenziali…
…o veri e propri
endometriomi o cisti
cioccolato, cioè raccolte
cistiche a contenuto denso
brunastro costituite da
emosiderina ed altri
prodotti di decomposizione
del sangue.
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E’ possibile, seppur molto
rara, la degenerazione
neoplastica della cisti
endometriosica, con
formazione di un
carcinoma
endometrioide.
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SINTOMATOLOGIA

Dismenorrea tardiva
Dovuta all’irritazione peritoneale provocata dallo stillicidio
ematico proveniente dalle isole endometriosiche.
Generalmente si accentua sul finire della mestruazione ed
è resistente alle terapie antidolorifiche convenzionali.
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 Algie
pelviche intermestruali
Dovute all’irritazione peritoneale cronica o alla presenza
di una sindrome aderenziale.
Il dolore pelvico può essere acuto ed associarsi ad
addome acuto in caso di rottura di un endometrioma.
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 Dispareunia
profonda
Determinata da aderenze pelviche che dislocano le ovaie
in corrispondenza del fornice posteriore o da
irritazione cronica del peritoneo del Douglas e dei
legamenti utero-sacrali.
Si accentua in fase premestruale.
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 Sterilità
Il 30-40% delle pazienti con endometriosi
non riesce a concepire.
Non è ancora chiaro, però, se la
sterilità sia una conseguenza diretta
dell’endometriosi o se quest’ultima sia
solo un fattore predisponente ad essa.
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L’endometriosi di grado medio e severo può
impedire il concepimento:
Alterando i rapporti anatomici tra ovaio e
salpinge (aderenze);
 Danneggiando direttamente le tube (occlusioni,
stenosi, ecc) o l’ovaio (distruzione del
parenchima da parte di un endometrioma);
 Creando un ostacolo meccanico alla
fecondazione .

24
L’endometriosi lieve e minima potrebbe agire
mediante un’esagerata produzione di citochine
e fattori infiammatori nel cavo peritoneale
ostacolando:
il processo ovulatorio con conseguente
anovularietà o luteinizzazione di follicoli non
rotti (LUF syndrome)
 la funzione del corpo luteo, indispensabile per il
corretto impianto dell’uovo fecondato.

25
 Altri
sintomi
A causa di localizzazioni endometriosiche in sedi
particolari:



Spotting premestruale  endometriosi cervico-vaginale
Ematuria, disuria, tenesmo vescicale  endometriosi
vescicale
Rettorragie ricorrenti  endometriosi intestinale
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DIAGNOSI
 Anamnesi
 Esame
obiettivo generale e ginecologico
(presenza di tumefazioni, dolorabilità,..)
Ecografia pelvica (cisti di
ecogenicità variabile con setti e
spessa capsula iperriflettente e a
margini sfumati,..)
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
Laparoscopia
Consente la diagnosi definitiva, permettendo
l’esecuzione di biopsie mirate sulle lesioni
sospette.
Consente la stadiazione, eseguita valutando le
lesioni in sede ovarica, tubarica e peritoneale.
28
29

Dosaggio plasmatico del CA 125
Il CA 125 è una proteina antigenica presente sulla
superficie degli epiteli di origine celomatica e mülleriana
(peritoneo, pleura, pericardio,..)ma prodotto anche dalle
cellule endometriosiche.
Il suo dosaggio nel plasma è utile per il monitoraggio della
terapia nelle forme gravi.
30

Altre indagini
Immunoscintigrafia
RMN
Dosaggio del TNF
Indagini
sperimentali
Cistoscopia
Rettocolonscopia
Quando si
sospettano
localizzazioni
vescicali o
intestinali
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TERAPIA
La scelta tra le varie opzioni si basa su:
-
-
Grado di severità della malattia
Età della paziente
Presenza o meno di sterilità
Eventuale esistenza di altre cause di
sterilità
Gravità soggettiva dei sintomi
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Opzioni terapeutiche:

Astensione dai trattamenti (6-12 mesi)
Nelle forme minime di endometriosi, per la
possibilità di una regressione spontanea delle
lesioni.
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 Terapia
medica
Utile per il controllo della sintomatologia, ma non
per raggiungere la guarigione definitiva o per
migliorare la prognosi riproduttiva.
Danazolo
 Analoghi del GnRH
 Gestrinone
 Estroprogestinici
 Progestinici
 FANS
 Farmaci inibitori dell’aromatasi

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Danazolo
Azione:
- Antigonadotropa
- Antiestrogenica
- Antiprogestinica
- Androgenica (parzialmente)  quindi può provocare
effetti quali aumento ponderale, seborrea, cambiamento
del timbro della voce, ipertricosi lieve,etc.
- Effetto immunosoppressivo
Somministrazione:
Per via orale o intravaginale, alla dose di 400-600 mg/die
per un periodo ininterrotto di 6-9 mesi, iniziando in fase
follicolare precoce.
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Analoghi del GnRH
Azione:
- Antigonadotropa
- Ovariostatica
Somministrazione:
 Formulazioni deposito:
Triptorelin
Leuprorelin
Goserelin (s. sottocutanea)
Una fiala intramuscolo
ogni 28 giorni per 6
mesi
Formulazioni da somministrazione giornaliera:
Buserelin, 400mcg/die per via sottocutanea  nei casi in
cui le preparazioni deposito non sopprimano
completamente la funzione gonadotropa (es. insorgenza
di spotting)

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Effetti collaterali (dovuti alla carenza estrogenica):
- Disturbi vasomotori
- Secchezza vaginale
- Cefalea
- Insonnia
- Depressione dell’umore
- Perdita di massa ossea (per i trattamenti prolungati)
Per ovviare a ciò:
Associare gli Analoghi del GnRH con terapie
estroprogestiniche sequenziali a basso dosaggio
estrogenico
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Gestrinone
Azione:
- Antiestrogenica
- Antiprogestinica
- Androgenica (debolmente)
Somministrazione:
2,5 mg per os due volte la settimana per 6 mesi
Effetti collaterali:
Simili a quelli prodotti dal testosterone, dato che ne
provoca un aumento della quota libera nel sangue
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Estroprogestinici
Utilizzati nei casi in cui esistano controindicazioni o
intolleranza ai farmaci precedentemente descritti.
Somministrazione:
Giornaliera, protratta in modo continuo per 6-9 mesi
(pseudogravidanza), iniziando dal primo giorno del ciclo.
Progestinici
Impiegati in donne isterectomizzate con funzione ovarica
conservata.
Somministrazione:
Medrossiprogesterone acetato 150 mg i.m. ogni tre mesi o
30 mg/die per os
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Farmaci antiinfiammatori non steroidei
Utili nei casi in cui l’uso dei farmaci di tipo ormonale sia
controindicato o poco accetto.
Farmaci inibitori dell’aromatasi
(Anastrazolo, Letrozolo)
Inibiscono l’aromatizzazione degli andogeni in estrogeni.
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Terapia chirurgica laparoscopica
Permette di effettuare:
1. Diagnosi
2. Stadiazione
3. Alcuni interventi terapeutici
(lisi di aderenze, cauterizzazione di
piccoli focolai,escissione di lesioni
superficiali, aspirazione di raccolte
cistiche, asportazione per “stripping”
della pseudocapsula degli
endometriomi)
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Ovaio
Tuba
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 Terapia
chirurgica laparotomica
Viene effettuata in caso di aderenze estese ineliminabili
per via laparoscopica, endometriomi di grosse
dimensioni o dolore pelvico incoercibile.
Nelle pazienti desiderose di prole:
Trattamento conservativo, che
prevede unicamente lisi di
aderenze, exeresi di
endometriomi, asportazione o
coagulazione di tutti i focolai
visibili di endometriosi.
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L’efficacia di questi interventi in
termini di prognosi riproduttiva non è
però significativamente maggiore
rispetto alla terapia medica o alla
chirurgia laparoscopica.
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In donne di età superiore ai 45 anni o non desiderose di
prole:
la terapia chirurgica può essere demolitiva: isterectomia
con eventuale annessectomia.
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
Tecniche di fecondazione assistita
Per favorire il concepimento nelle pazienti affette da
endometriosi, dato il meccanismo patogenetico della
sterilità, la tecnica di fecondazione assistita d’elezione
appare la FIVET.
Questa tecnica di fecondazione
extracorporea consiste nel deporre
gli spermatozoi e l’ovocita in un
terreno di cultura avente le stesse
caratteristiche chimiche, fisiche ed
ormonali che normalmente si hanno
a livello tubarico, e nel seguirne lo
sviluppo fino allo stadio di ottosedici cellule, per poi impiantarle
nella cavità uterina opportunamente
preparata con trattamento
ormonale.
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..Grazie per
l’attenzione!
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