Endometriosi: diagnosi clinica
Rosario Idotta
La Diagnosi
La diagnosi di endometriosi richiede un’attenta e accurata anamnesi della paziente sia
familiare sia personale.
Il ginecologo deve dedicare più tempo alla paziente che presenta alcuni di questi sintomi:
- la dismenorrea (dolore durante la mestruazione);
- la dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale);
- dolore durante l’ovulazione;
- dolore durante la defecazione e/o minzione specie durante il ciclo;
- dolore nella regione lombare;
- dolore pelvico cronico;
- ipermenorrea o polimenorrea (mestruazioni abbondanti o frequenti);
- Infertilità e sterilità (presente nel 30-35% di donne desiderose di prole ed affette da
endometriosi);
Deve già orientarsi a trattare la paziente con più delicatezza, sia nel corso della visita
ginecologica sia nell’esecuzione di un esame come il pap-test, la colposcopia o l’ecografia
trans-vaginale, poiché queste pazienti accusano molto più di altre il dolore che si suscita,
sia a livello vulvare che pelvico.
Altri sintomi meno comuni nella paziente possono essere:
- Gengivorragia (sanguinamento delle gengive durante l’igiene dentale);
- Gonfiore addominale;
- Stitichezza e/o diarrea;
- Sangue nelle feci;
- Sangue nelle urine;
- Perdite ematiche intermestruali;
- Affaticamento cronico;
- Nausea.
Possono essere indicativi di endometriosi nel corso della visita ginecologica:
- La vulvodinia (dolore vulvare in assenza di lesioni cliniche visibili).
L’ispezione della vulva deve essere eseguita in modo attento per ricercare arrossamenti
anormali, ulcerazioni, ipopigmentazioni, angiomi, leucoplachie. L’esame deve individuare
anche aree dolenti alla pressione digitale, (per esempio il vestibolo).
- Dolenzia uterina in corso di esame pelvico bimanuale;
- Ipomobilità uterina e dolenzia;
-Ipomobilità e dolenzia in sede ovarica o salpingea. Focolai di endometriosi o noduli visibili
in vagina o sul collo dell’utero.
L’endometriosi è un disordine genetico, multifattoriale, si manifesta maggiormente nella
donna in età fertile e si caratterizza per la presenza di tessuto endometriale in sedi
extrauterine che determina una reazione infiammatoria cronica (poiché la produzione di
sangue che avviene durante il ciclo mestruale, rimane nella cavità addomino-pelvica,
determinando così quei famosi sintomi che la donna riferisce come: mestruazioni
dolorose, rapporti sessuali dolorosi).
La localizzazione principale dei focolai endometriosici (noduli) avviene sui:
- legamenti utero sacrali;
- ovaie;
- peritoneo Douglas;
- legamento largo;
- sulla vescica;
- sul retto;
- sul mesosalpinge;
- intestino;
- legamento rotondo;
- tuba;
- appendice;
- nervo pudendo (recando compressione e quindi dolore);
- raramente sulla sede di sutura del pregresso taglio cesareo;
- polmoni e pleura (è eccezionale).
L’American Society of Reproductive Medicine (ASRM, 1997) suddivide l’endometriosi in
quattro stadi, in base:
- all’apparenza;
- alle dimensioni e alle profondità delle lesioni peritoneali ed ovariche;
- alla presenza, all’estensione del tipo di lesioni (rosse-bianche-e-nere);
- alla presenza, all’estensione ed al tipo di aderenze a livello degli annessi ed il grado di
obliterazione del cavo del Douglas.
Si evidenziano quattro stadi di malattia:
stadio I o endometriosi minima;
stadio II o endometriosi lieve;
stadio III o endometriosi moderata;
stadio IV o endometriosi severa o grave;
Diagnosi dell’endometriosi
Laparoscopia - La visione diretta della pelvi e dell’addome si può attuare con un intervento
chirurgico laparoscopico che tuttavia non permette di evidenziare le lesioni profonde
infiltranti o extrapelviche.
Esame istologico - L’esame istologico dei tessuti asportati conferma la diagnosi
laparoscopica, un esame istologico negativo non esclude la diagnosi di endometriosi se
visualizzata laparoscopicamente. Nell’endometriosi profonda, infiltrante l’esame istologico
deve essere eseguito per diagnosticare l’endometriosi ed escludere i rari casi di tumori
maligni.
Diagnostica strumentale e di laboratorio
Ecografia - L’ecografia specie per via vaginale è l’esame di primo livello per la diagnosi di
endometriosi. Il costo ridotto,la bassa invasività permette di fare diagnosi anche di
endometriosi vescicale ed intestinale, sempre in mano a personale altamente qualificato.
In alcuni casi è consigliabile l’ecografia trans-rettale, per la patologia intestinale e/o nelle
virgo.
Clisma opaco - Nei casi di sospetta endometriosi intestinale. Questo esame viene ancora
oggi poco richiesto ai radiologi da parte dei ginecologi con i quali si devono fornire dei dati
essenziali della paziente, per poter avere una diagnosi più completa nei casi di
endometriosi severa del retto sigma e del colon che possono essere sedi di aderenze che
ostacolano il transito delle feci o di noduli endometriosici che provocano dolore e, quindi
devono essere resecati in caso di intervento chirurgico interdisciplinare (con la presenza in
sala operatoria del chirurgo generale).
Risonanza magnetica nucleare - È indicata per stabilire la presenza di adenomiosi e
maggiormente per le sedi extrapelviche dell’endometriosi (come endometriosi profonda
infiltrante, ureterale, vescicale ed intestinale).
Urografia, cistoscopia - A seconda delle indicazioni delle vie urinarie interessate, uretere
dilatato, ematuria, stenosi, etc.
Esami di laboratorio - Il Ca 125 spesso è elevato in caso di endometriosi, ma non ha
valore come test di screening della malattia. Nelle donne affette da sterilità o infertilità la
richiesta del Ca 125 spesso giustifica l’esecuzione di una laparoscopia diagnostica in
tempi brevi. Nelle donne già trattate chirurgicamente il Ca 125 viene richiesto per
monitorizzare lo stato della malattia. Per esempio si può citare il caso di una giovane
donna che presentava elevati livelli di Ca 125: 1200 (valori normali fino a 30), per la quale
si sospettava un tumore ovarico maligno, rivelatosi poi come voluminosa cisti ovarica
endometriosica, asportata successivamente per via laparoscopica.
La Cura dell’endometriosi
Modificare lo stile di vita.
Dopo la visita ginecologica di fronte al sospetto di endometriosi si può indicare alla
paziente un’alimentazione più adatta per ridurre i sintomi dolorosi, come diminuire il
consumo di carne, di prosciutto e di insaccati (poiché la presenza di eccessive dosi di
estrogeni, in questi alimenti, può potenziare l’endometriosi).
Quando la paziente avverte il dolore, nella fase periovulatoria o perimestruale,
l’alimentazione deve essere maggiormente costituita da verdura, frutta fresca e pesce, in
particolare il pesce azzurro, per la presenza degli omega 3.
Scegliere acqua acidula (con un pH inferiore a 7) ed una densità bassa, aumentare la
quantità giornaliera ad oltre due litri; quando è possibile usare acqua nei contenitori di
vetro, poiché la plastica contiene sostanze tossiche per il nostro organismo (come la
diossina).
Eseguire una maggiore attività fisica e regolarizzare l’intestino (curare la stitichezza con gli
alimenti a base di crusca e verdura, evitare i lassativi ed orientarsi meglio a dei clisteri di
acqua tiepida con una quantità di 200-250 cc, se la stipsi supera i tre giorni).
La cute della donna, che spesso si osserva disidratata, deve essere idratata, eutrofica.
In corso di visita ginecologica si potrà eseguire l’esame a fresco del fluor, (con il
microscopio ottico) per selezionare le flogosi spesso associate all’endometriosi come le
micosi, le infezioni ricorrenti di gardnerella, dello streptococco di gruppo B, virus da HPV.
Ove si ritiene necessario l’esame colturale della vulva e del secreto vaginale.
Sempre in corso di visita, con una semplice cartina al tornasole, si potrà misurare il pH
urinario, che deve mantenersi sui 6,5.
Il pH vaginale deve oscillare tra 3 - e 5.3.
Spesso le donne affette da endometriosi presentano vaginiti micotiche.
Le ife e le spore come si vedono al microscopio ottico
L’uso prolungato di antibiotici non mirato può sviluppare delle vulvovaginiti micotiche
croniche che si prolungano per molti mesi o addirittura anni; in queste pazienti dal punto di
vista alimentare conviene consigliare l’introduzione di yogurt, cereali, verdura, pesce,
carne biologica, aglio.
Evitare o ridurre, fino a guarigione, pane, patate, carote, eccessivi zuccheri.
Si è evidenziata negli ultimi anni una relazione fra endometriosi e sterilità, poiché la fase
follicolare nella donna affetta da endometriosi si osserva prolungata, associata ad una
riduzione del tasso di crescita follicolare e ad una ridotta dimensione del follicolo preovulatorio, con una riduzione di secrezioni di estrogeni e di LH., influenzando
negativamente la capacità di fecondazione e di impianto dell’uovo.
Il liquido peritoneale, che si osserva ecograficamente nel Douglas, nelle pazienti affette da
endometriosi può esercitare effetti deleteri anche sulla maturazione, sull’impianto
dell’embrione e sulla recettività uterina, giustificando in tal modo la riduzione dei tassi di
gravidanza e l’aumentata incidenza di aborti precoci rilevati in queste pazienti.
Conclusioni
L’endometriosi è una malattia talvolta invalidante che in alcuni casi altera in modo
profondo la qualità della vita. Ancora oggi è di difficile approccio sia diagnostico sia
terapeutico (sia medico sia chirurgico), nei casi in cui la malattia coinvolge più distretti
sono necessari più specialisti che lavorino per migliorare la gestione della paziente.
La malattia ha un grande impatto socio-economico, ripercussioni sulla sfera personale e
familiare dell’individuo che ne soffre; incidenza sul mondo del lavoro, (assenze, congedi
malattie per interventi, cambiamenti di lavoro, licenziamenti); elevati costi sanitari (esami,
trattamenti chirurgici che spesso richiedono centri d’eccellenza, farmaci di lunga durata non
inseriti nel SSN).
Il Ministero della salute sta valutando se l’endometriosi può essere considerata una malattia
sociale, facendo sì che la donna sia al centro del problema, con un pacchetto di sostegno che
preveda indagini diagnostiche di controllo gratuite, farmaci e presidi esentati, tutela della
donna malata di endometriosi e del suo desiderio di maternità, un grado di invalidità rientrante
nella legge 104 del 1989, nei casi di grave compromissione dello stato di salute psico-fisica,
con dolore pelvico cronico, resistente.
A Reggio Calabria, Nel Centro Endoscopico dello Stretto, nella sala convegni della Casa di
Cura Villa Aurora, ogni tre mesi, con alcuni specialisti, vengono organizzate delle riunioni con
le donne affette da endometriosi (Gruppi di Auto-Aiuto), guidate dall’instancabile Coordinatrice
Provinciale Sig.ra Margherita Iellamo, che da almeno due anni, mantiene ad alto livello questi
incontri.
Con gli specialisti (ginecologo - urologo - psicologo psicoanalista - dietologo - omeopata agopuntore - gastroenterologo – chirurgo generale - pediatra - radiologo - fisiatra
fisioterapista) le donne hanno la possibilità di approfondire la tematica dell’endometriosi.
Si propongono alle pazienti i rimedi migliori per far ritornare a sorridere, a sapere,
riconquistando la gioia di vivere. Spesso questi rimedi non vengono attuati perché non sono
conosciuti.
Il rapporto tra medico e paziente deve essere saldo e in perfetta sintonia ed empatia in modo
tale che la paziente affronti il suo caso in modo interdisciplinare sia per la diagnosi che per la
cura.
Il presente lavoro è il risultato di tanti anni di esperienza presso un centro specializzato nella
cura dell’endometriosi, dove sono stati messi in atto una serie di attività formative e
informative, rivolte sia ai medici di famiglia e specialisti, con l’espletamento di corsi ECM
sull’endometriosi per ginecologi.
La sensibilità dimostrata dagli organi dell’Ordine dei medici di Reggio Calabria e dai mezzi di
comunicazione locale ha contribuito alla diffusione della conoscenza di questa malattia,
ancora sconosciuta ai più.
La scuola dovrebbe essere coinvolta in campagne di sensibilizzazioni, affinché l’adolescente
abbia sempre meno paura di essere visitata dal ginecologo, curata precocemente e
possibilmente evitare l’ingestione di sostanze esogene, tra le quali i composti inquinanti
organici persistenti, presenti nell’ambiente o nella dieta e provocare così danni alla salute
riproduttiva (come le diossine), con le conseguenze, alla lunga, di terapia medica prolungata
ed interventi chirurgici ripetuti.
I risultati ottenuti fin qui sono veramente incoraggianti: i numerosi casi di sterilità dovuta
all’endometriosi, trattati così, hanno permesso numerose gravidanze naturali, anche con
endometriosi severa.
Questo lavoro è un tentativo di accendere una nuova luce che ci consenta di non temere le
ombre e i loro inganni.
E se non fossero le ombre
ombre? Se le ombre fossero
- io le stringo, le bacio.
mi palpitano accese
tra le braccia corpi fini e sottili,
timorosi di carne?
E se ci fosse
al mondo un'altra luce
per poter da esse ricavare,
ormai corpi di ombra, altre
ombre più ultime, sciolte
dal colore, dalla forma, libere
dal sospetto di materia;
e se non si vedessero più,
e occorresse cercarle
alla cieca, tra i cieli,
disdegnando ormai le altre,
senza ascoltare più le voci
di quei corpi mascherati
da ombre, sulla terra?
Pedro Salinas
La voce a te dovuta, (LXIX), Eunaudi, 1979.
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