L’ENDOMETRIOSI COME CAUSA DI
INFERTILITA’ E DOLORE PELVICO CRONICO.
CONTRIBUTO CASISTICO
Dott.ssa Anna Spata
DEFINIZIONE: disordine estrogeno-dipendente, definito
come la presenza fuori dalla cavità uterina di tessuto che
istologicamente è simile all’endometrio.
SEDE: la maggior parte dei focolai endometriosici ha sede a
livello pelvico.
L’ovaio è l’organo più colpito
endometrioma o cisti
“cioccolato”.
Meno frequentemente si manifesta in sede extrapelvica
Cisti endometriosica
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
 Teoria del reflusso: spiega localizzazioni endopelviche ed
endoaddominali. Durante la mestruazione, si può avere un
trasporto retrogrado a livello tubarico del tessuto endometriale
sfaldato, con disseminazione dello stesso in sede
endoperitoneale e suo impianto.
Condizioni favorenti: mestruazione abbondante, ipoplasia
uterina con stenosi cervicale, retroflessione dell’utero,
malformazioni genitali e aderenze intrauterine.
 Teoria della disseminazione linfatica/ematica: spiega
localizzazioni extrapelviche (es. pleuriche). Il drenaggio linfatico
avverrebbe sia a partenza da endometrio normale, sia a
partenza da un focolaio di endometriosi.
 Teoria metaplastica: l’endometriosi sarebbe l’evoluzione di
elementi indifferenziati (epitelio celomatico) in elementi
differenziati (endometrio).
I residui di epitelio celomatico presenti in taluni tessuti
evolverebbro in tessuto endometriale, in soggetti predisposti,
dopo il menarca, sotto la stimolazione ciclica da parte degli
estrogeni. Tale teoria spiega localizzazioni primitive del setto
retto-vaginale e localizzazioni nel torace e negli arti dove il
tessuto celomatico partecipa all’organogenesi.
 Teoria dell’impianto iatrogeno: responsabile di localizzazioni su
cicatrici laparotomiche o più raramente su cicatrici da cesareo
ed episiotomie.
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA: 10 % nella popolazione generale
0.5-5 % in donne fertili
24-40 % in donne infertili
ETA’ ALLA DIAGNOSI: da prima del menarca a dopo la
menopausa. Range da 12 a 80 anni d’età.
Età media 28 anni
FATTORI DI RISCHIO
 Età: > 30 anni
 Predisposizione genetica
dell’immunità cellulo-mediata e umorale =
incapacità di effettuare il rigetto del tessuto ectopico
predisposizione degli epiteli di origine celomatica
ad andare incontro a metaplasia
 Razza: donne asiatiche a rischio più ; donne nere il più
 Classe sociale: più elevata
 Fattori mestruali e riproduttivi
 Fenotipo: donna alta e magra
 Stile di vita: fumo ed esercizio fisico sono protettivi
l’alcol aumenta il rischio
 Fattori ambientali: diossina
FISIOPATOLOGIA DELL’INFERTILITA’
ASSOCIATA ALL’ENDOMETRIOSI
Fertilità: probabilità per una donna di condurre a termine una gravidanza
per ciclo
0.15-0.20 in coppie normali
0.02-0.10 in donne con endometriosi non trattate
ENDOMETRIOSI MODERATA-GRAVE
ADERENZE
primitive = sdr. aderenziale
secondarie a intervento chirurgico terapeutico
L’endometriosi moderata-grave è causa di aderenze e quindi di distorsione degli
organi pelvici , quale sequela degli stati flogistici ad essa associati.La flogosi causa un
processo essudativo, che esita in un’aderenza fibrinosa. Quest’ultima si organizza
poiché il peritoneo ha scarse capacità fibrinolitiche. Infatti un peritoneo normale
reagisce all’insulto flogistico e la riparazione avviene senza il formarsi di aderenze.
La ridotta capacità fibrinolitica è legata alla riduzione degli attivatori del
plasminogeno, che diminuiscono nelle aree mesoteliali. In mancanza di tali
attivatori, il plasminogeno non viene convertito in plasmina (vero enzima
fibrinolitico), che non può così attivare le metalloproteinasie degradare fibrinogeno e
fibrina.
ENDOMETRIOSI MINIMA-LIEVE
1.
Diminuita follicologenesi: della riserva ovarica con delle gonadotropine
e livelli di estradiolo luteale e progesterone .
2.
Ridotta fertilizzazione: riportati
indici di fertilità in donne con
endometriosi sottoposte a IVF, dovuta presumibilmente a una < zona
legante gli spermatozoi incubati nel liquido follicolare.
3.
Meccanismi infiammatori immunologici: riscontrati nel liquido peritoneale
Ab verso Ag endometriali, quali transferrina e a-2 glicoproteina, capaci di
inibire la motilità spermatica.
I macrofagi peritoneali sono più abbondanti e con > attività fagocitica sullo
sperma.
4.
Alterazioni uterine:

impianto dell’embrione per < recettività uterina.
Espansione infiltrativa del miometrio subendometriale
Aberrante espressione dei geni HOXA 10 e HOXA 11 con assenza
di integrine specifiche della finestra di impianto quali av b3

Deficit legato agli embrioni
DIAGNOSI
Anamnesi:
dismenorrea, usualmente progressiva e con componente ciclica (dal 47 al 73 %)
dispareunia nelle lesioni al setto retto-vaginale e ai legamenti utero-sacrali
dischezia, rettorragia, cistiti ricorrenti e/o emorragiche
Un’alta prevalenza di donne è asintomatica!!!
Esame obiettivo
Markers sierici e peritoneali
 CA 125
 CA 19-9
 IL-6 e TNF-a
Esami strumentali
Ecografia transvaginale
RES
RMI
Laparoscopia
La diagnosi di certezza è sempre chirurgica:
• Laparoscopica
o
• laparotomica
)
PAZIENTI E METODI
Abbiamo condotto uno studio retrospettivo su un campione di 42
donne, individuate in un pool di 960 pazienti, sottoposte a chirurgia
pelvica laparotomica tra il 2001 e il 2005, presso l’Istituto di Clinica
Ostetrica e Ginecologica.
Obiettivi dello studio:
 Valutare la relazione tra stadi dell’endometriosi e infertilità;
 Valutare la relazione tra stadi dell’endometriosi e sintomatologia algica.
La classificazione di riferimento è quella dell’American Fertility Society
(AFS).
Popolazione: Donne di età compresa tra 24 e 54 anni (mediana=40.5),
coniugate, con vita sessuale regolare in assenza di contraccezione.
Indicazioni all’intervento chirurgico: per lo più cause diverse
dall’endometriosi. 19 donne presentavano tumescenze annessiali;
14 meno-metrorragie da fibromi; 4 cisti endometriosiche riscontrate
ecograficamente; 3 sia fibromi sia tumescenze annessiali;
1 meno-metrorragie di diagnosi non definita. Solo 1 veniva operata
per recidiva di endometriosi.
21 donne (50%) presentavano algie pelviche, 21 (50%) non
lamentavano dolore.
La diagnosi di endometriosi, eccetto che per 1 paziente, veniva posta
all’atto dell’esplorazione chirurgica. Per le 4 pazienti con riscontro
ecografico della malattia, la laparotomia ha posto diagnosi di certezza.
Anamnesi: abbiamo indagato circa lo stile di vita, la storia mestruale e
riproduttiva delle pazienti e su eventuali terapie.
Circa le abitudini di vita abbiamo riscontrato: 34 non fumatrici,
8 fumatrici, 1 bevitrice, 1 sportiva.
L’età media della prima mestruazione nelle nostre pazienti è 11,89:
14 a 12 anni, 13 a 13 anni, 2 a 10 anni, 5 a 9, 4 a 11, 2 a14, 1 a 15,
1 a 10,5.
33 avevano figli al momento della diagnosi, 9 no, nonostante avessero
una vita sessuale regolare in assenza di contraccezione.
Metodo di studio: per ogni paziente abbiamo stadiato la malattia
utilizzando la classificazione fornita dall’American Fertility Society, che
attribuisce un punteggio in base alle dimensioni del focolaio e al tipo
di aderenze presenti nel peritoneo, nelle ovaie e nelle tube.
Il range in cui cade il totale, ottenuto dalla somma dei singoli punteggi,
corrisponde allo stadio.
 Relazione tra stadi dell’endometriosi e infertilità
Abbiamo considerato 2 gruppi di pazienti : donne con figli (33), e donne
senza figli (9).
Abbiamo stadiato la malattia nella popolazione “donne con figli” (33), al fine
di evincere una relazione tra lo stadio e la capacità riproduttiva (tabella),
sostenendo l’ipotesi che la fertilità diminuisca all’aumentare dello stadio.
Osservazioni: le donne con endometriosi al I o II stadio (21) avevano indici
di fertilità per lo più normali, con una media di 2,2 figli per ciascuna.
Le donne che al momento della diagnosi avevano un III o un IV stadio della
malattia erano 12, con una media di 1,9 figli per ciascuna.
Abbiamo contattato queste donne e chiesto loro l’età del concepimento.
In tal modo abbiamo potuto osservare un intervallo di tempo tra la diagnosi
della malattia e l’età del concepimento che oscillava da un minimo di 7 a un
massimo di 23 anni (mediana=16 anni).
 Relazione tra stadi dell’ endometriosi e sintomatologia algica
Osservazione: nella nostra popolazione di pazienti, costituita da 42
donne, solo 21 riferivano dolore intorno al periodo del flusso.
Abbiamo voluto cercare una correlazione tra l’intensità del dolore e
lo stadio della malattia (tabella).
5 donne riferivano dolori di lieve entità: 2 avevano un I stadio della
malattia, 2 un II stadio, 1 un IV stadio.
11 donne riferivano dolore moderato: 1 al I stadio, 4 al II, 1 al III,
5 al IV.
5 donne riferivano dolori forti ai quadranti inferiori: 1 aveva un I
stadio, 2 un II, 1 un III e un’altra un IV stadio.
Nelle rimanenti 21 donne, che non riferivano dolore, abbiamo
riscontrato tutti gli stadi della malattia.
Conclusioni
Per quanto riguarda il primo obiettivo del nostro studio, ovvero dimostrare una relazione
tra stadio della malattia e infertilità, la letteratura ci è d’aiuto.
o Nelle scimmie con endometriosi gli indici di gravidanza diminuiscono all’aumentare
dello stadio.
o Nelle donne infertili è più probabile riscontrare stadi avanzati.
In accordo con i risultati presenti in letteratura, riteniamo che la malattia sia causa di
infertilità soltanto negli stadi più avanzati, in quanto responsabile di aderenze tra gli organi
pelvici. La distorsione e la compressione degli stessi (in particolare l’occlusione delle
tube) sarebbero un ostacolo meccanico alla fecondazione e quindi alla gravidanza;
mentre, negli stadi lievi e moderati, la fertilità sarebbe simile a quella delle donne sane o
con infertilità idiopatica.
Nel nostro studio, le donne con malattia agli stadi precoci avevano indici di fertilità
normali.
Per le donne con stadi avanzati abbiamo ipotizzato, potendoci avvalere di un’ampio
intervallo di tempo tra la diagnosi e l’età del concepimento, che anch’esse avessero uno
stadio precoce all’età del concepimento.
L’altro obiettivo del nostro studio è stato dimostrare l’assenza di
correlazione tra stadio della malattia e intensità del dolore.
Il dolore, inteso come dismenorrea e/o dispareunia, è un sintomo
cardine dell’endometriosi. Dal 47 al 73% delle giovani donne con
dismenorrea severa e dolore pelvico che non risponde alle terapie
analgesiche convenzionali, hanno posta diagnosi di endometriosi; di
contro, la patologia è diagnosticata, in un’elevata percentuale di donne
asintomatiche. I dati di letteratura dimostrano che impianti
endometriosici, anche di modesta entità, indovati in profondità fra i
tessuti, sono causa di dolore per via di uno spiccato neurotropismo;
lesioni superficiali come l’endometrioma, anche se di grosse dimensioni,
sono viceversa scarsamente neurotropiche, quindi poco correlate al
dolore.
Il nostro studio, perfettamente in accordo con i dati in letteratura,
dimostra la totale assenza di legame tra lo stadio della malattia e
l’intensità del dolore, avendo riscontrato in tutti gli stadi della malattia la
presenza delle diverse intensità del dolore: dal dolore “forte” fino alla
sua totale assenza.
E’ evidente quanto il dolore pelvico e la scarsa
capacità riproduttiva di una donna siano poco
significativi nel far porre diagnosi di endometriosi.
La sua diagnosi è pertanto“difficile”; da ciò deriva il
ritardo con cui essa viene posta (con una media di
28 anni secondo i dati in letteratura, e una media di
39,54 secondo i nostri dati), nonché la sua
accidentalità. In ben 37 su 42 donne (l’88% del
nostro campione), la diagnosi veniva posta solo
all’atto dell’esplorazione chirurgica, eseguita con
motivazioni varie.