Carta intestata o timbro della ditta
All’
Azienda per l'Assistenza Sanitaria n.3
“Alto Friuli – Collinare – Medio Friuli”
STRUTTURA: Dipartimento di Prevenzione
Ufficio Impiantistico
Piazzetta Portuzza, 2
33013 Gemona del Friuli (UD)
[email protected]
OGGETTO: RICHIESTA DUPLICATO LIBRETTO MATRICOLARE
Il/La sottoscritto/a
in qualità di titolare/datore di lavoro della Ditta
con sede legale in Comune di
provincia di
indirizzo
Cod. Fisc
telefono
fax
P.IVA.
e-mail
CHIEDE
il rilascio del duplicato del libretto matricolare delle/i seguente/i attrezzature/impianti:
Tipo di attrezzatura
Costruttore
Matricola
ENPI / ANCC /
ISPESL / INAIL
Numero di fabbrica
...
...
...
...
...
in servizio presso
la propria sede
l'unità produttiva
il cantiere o stabilimento della ditta
sita/o in Comune di
provincia di
indirizzo
Si allega copia della denuncia di smarrimento presentata all’organo di pubblica sicurezza.
Note:
Data
il titolare / datore di lavoro
(timbro e firma)