IL BAMBINO CON VOMITO
Rigurgito e vomito.
•Il rigurgito consiste nell'emissione di una piccola quantità di latte, che in
genere cola dalla bocca e sporca il bavaglino o il vestitino.
•Il vomito è l'emissione violenta, spesso rumorosa, con getto a distanza di
una notevole quantità di latte o di ingesto.
ll vomito non rappresenta una malattia a se stante, ma è un sintomo di uno
stato di malessere o di malattia di cui si devono cercare e capire le cause.
Gli aspetti importanti da considerare sono:
•età del bambino,
•durata,
•quantità e il tipo di vomito,
•eventuale presenza di febbre alta,
•diarrea e dolore;
•primo episodio o che il bambino abbia già vomitato anche nei giorni
precedenti.
Il VOMITO risulta, nel complesso, sintomo aspecifico, di
scarsa utilità clinica, talora addirittura un fenomeno
parafisiologico.
In CHIRURGIA è un sintomo
importante agli effetti diagnostici
In CHIRURGIA assumono importanza particolare
- vomito riflesso
- vomito ostruttivo
Il vomito
BIANCO
VERDE
SCURO
FECALOIDE
Il legamento di Treiz o muscolo sospensore del duodeno in anatomia indica la
struttura che fissa la flessura duodeno-digiunale al diaframma . In senso lato,
segna il punto in cui finisce la IV ed ultima porzione duodenale e comincia
il tratto digiunale dell’ intestino tenue.
Il legamento di Treiz viene utilizzato come punto di repere in clinica a proposito
delle emorragie digestive o del vomito in quanto segna il punto di separazione
tra le occlusioni alte e le occlusioni basse con presenza di altro tipo di
vomito
Vomito di sangue
L'emissione di sangue rosso con il vomito presuppone un sanguinamento in esofago o, più
difficilmente, nello stomaco o nel duodeno prossimale. Il colore piceo del sangue
dimostra una persistenza (anche breve) di sangue nello stomaco e una denaturazione
acida dell'emoglobina.
Di fronte all'emissione di forti quantità di sangue la prima cosa da prendere in
considerazione è l'esistenza di una rottura di varici esofagee in seguito a una probabile
malattia cronica del fegato.
Cause di sanguinamenti gastro-intestinali che portano al vomito ematico
•Esofagite,
•Gastrite,
•Malattie ulceroso peptica (gastrica o duodenale)
•Varici sanguinanti
VOMITO GASTRICO o BIANCO
- riflesso o ostruttivo (stenosi antro-piloriche o
duodenali)
- alimentare o meno (caratteri differenti secondo
fase digestiva)
- contenuto gastrico in fase interdigestiva: bianco,
trasparente, leggermente filante
- possibile componente biliare (reflussi duodenogastrici, abituali o secondari al vomito): giallo chiaro,
trasparente, fino a verde scuro, denso, secondo tempi di
ristagno
- se componente biliare: riflesso o ostruzione
sottovateriana
Vomito biliare
Anche se non sempre è vero, in generale, una situazione anatomica che causi ostruzione al di
sotto del legamento di Treitz determina vomito biliare. Ogni vomito biliare richiede un'attenta
e immediata valutazione.
Nel periodo neonatale le atresie intestinali, le stenosi e le malrotazioni, con o senza volvolo,
debbono essere prese immediatamente in considerazione.
Al di là del periodo neonatale la malrotazione con volvolo è una condizione da considerare
sempre.
Patologie che si accompagnano a vomito biliare
•Atresie e stenosi intestinali•Malrotazioni con o senza volvolo•Ostruzione per ogni causa•Invaginazione•Duplicazione intestinale•Masse che comprimono od ostruiscono il lume•Ernia inguinale incarcerata•Sindrome dell'arteria mesenterica superiore•Appendicite•Aderenze peritoneali•Pseudo-ostruzioni
VOMITO ENTERICO
- sempre e solo ostruttivo (ileo meccanico, raramente paralitico)
- raramente alimentare (raro che il paziente assuma cibo)
- liquido giallastro per componente biliare, denso, maleodorante
VOMITO FECALOIDE
- sempre e solo ostruttivo (è un vomito enterico tardivo)
- fecaloide non significa fecale (vomito fecale: eccezionale,
possibile solo in presenza di fistole gastro-coliche)
il termine si riferisce a un’intensa maleodoranza, evocativa
dell’odore fecale, per abnorme crescita batterica
solitamente dovuto a occlusione meccanica ileale “bassa” (ma
ogni vomito enterico col tempo può diventare fecaloide)
- le occlusioni coliche non determinano vomito finchè il colon è
“recettivo” e la valvola ileo-ciecale resta continente
ADDOME ACUTO
•
•
•
•
•
Il dolore addominale
Il vomito
Il carattere delle feci
La minzione
Il ciclo mestruale
Addome acuto
NEONATO
4%
4%
12%
57%
23%
ATRESIA/STENOSI
ONFALOCELE/GASTROSCHISI
VOLVOLO
MEGACOLON IN OCCLUSIONE
ALTRE
Stenosi ipertrofica del piloro
Definizione:
Patologia del neonato caratterizzata
dall’aumento dello spessore della
tonaca muscolare dello sfintere pilorico
Stenosi ipertrofica del piloro
Epidemiologia:
Eziopatogenesi:
Sconosciuta e multifattoriale




Incidenza da 1/300 a 1/1000 nati vivi
Rapporto M/F 4,5:1
Più frequente nei gemelli monovulari
Più colpiti i soggetti di origine caucasica
e gli americani di origine europea (rara
negli asiatici e negli africani)
 Elevati livelli sierici di PG
 Anomala innervazione muscolare
 Ridotta sintesi dell’NO pilorico
Stenosi ipertrofica del piloro
Sintomatologia:
 Inizio di solito tra il 20° e 40° giorno di vita
 E’ la causa più frequente di vomito non
biliare o “vomito bianco”
Caratteristiche
del vomito:
 Sintomo precoce
 Inizialmente sporadico, poi sempre più
frequente
 “A getto”
 Post-prandiale
 Non accompagnato da dolore
Quadro clinico:




Perdita di liquidi (disidratazione)
Perdita di ioni H+ e Cl- (alcalosi ipocloremica)
“Feci da fame”
Ittero con iperbilirubinemia indiretta (2-5%)
Stenosi ipertrofica del piloro
DIAGNOSI
 Clinica
 Strumentale
Ultrasonografia
Rx con pasto baritato
Sindrome
freno-pilorica
Stenosi ipertrofica del piloro
TRATTAMENTO
Pre-operatorio:
Chirurgico:
Post-operatorio:
 Reidratazione mediante infusione e.v. di
liquidi e ioni
 Posizionamento di un sondino naso-gastrico
 Piloromiotomia extramucosa
(secondo Fredet-Ramstedt)
 Ripresa graduale dell’alimentazione per
bocca dopo 4-6 ore dall’intervento
 Dimissione del paziente al 3°-4° giorno
post-operatorio
Stenosi ipertrofica del piloro
Piloromiotomia extramucosa (secondo Fredet-Ramstedt)
PROGNOSI
 Eccellente (sopravvivenza del 100%)
 Complicanze rare
Addome acuto del neonato
Aspirato gastrico alla
nascita > 50 ml
Alta probabilità di
ostruzione
Vomito Biliare
Ostruzione
sottovateriana
Addome acuto del neonato
Distensione
Addominale alta
Ostruzioni duodenali
Distensione
Addominale bassa
Atresie intestinali
Duplicazioni
Ileo da meconio
Meconio
ritardato/assente
Megacolon
Atresie intestinali
Addome acuto nel neonato
Diretta
addome
Criteri: Presenza di livelli (doppia bolla, livelli multipli ileali,
calcificazioni), presenza di aria libera.
Addome acuto
LATTANTE
16%
6%
6%
54%
18%
INVAGINAZIONE INTESTINALE
ERNIA INGUINALE STROZZATA
APPENDICITE ACUTA PERFORATA
DIVERTICOLO DI MECKEL
ALTRE
Addome acuto del lattante
Dolori addominali
recrudescenti
16%
6%
Invaginazione
6%
54%
18%
Aspetto sofferente
Vomito
Feci mucosanguinolente
Massa palpabile nei
quadranti di destra
Addome acuto del lattante
Pianto ed irritabilità
Vomito anche biliare
Massa inguinale
dolente non riducibile
Alvo chiuso a feci e
gas poi comparsa di
sangue nelle feci
Addome acuto
ETA’ SCOLARE
3% 2%
6%
55%
34%
APP. ACUTA NON PERF.
APP. ACUTA PERF.
TRAUMI CHIUSI
OCCL. DA BRIGLIE ADER.
ALTRE
Appendicite acuta
Livelli multipli
Occlusione ileale
•dolore addominale
• nausea e vomito;
•perdita dell'appetito;
•febbre anche non molto alta (37,2 38°C) nelle forme iniziali non complicate
da peritonite e malessere generale;
•modificazioni nel comportamento;
•stipsi o diarrea.
Appendicite acuta
L'eziologia
dell'appendicite è multifattoriale; in circa il 60% dei
casi il processo infiammatorio è dovuto all'iperplasia dei follicoli
linfatici dell'appendice, iperplasia dovuta a una risposta
immunitaria a infezioni locali o sistemiche sia intestinali che
extraintestinali come, per esempio, la malattia di Crohn, la
mononucleosi, il morbillo, faringiti, tonsilliti ecc
La presenza di coproliti rappresenta circa il 35% dei casi di
appendicite. Altre cause (5% circa dei casi) sono la presenza di
corpi estranei (alimenti o parassiti) o neoplasie.
In base all'evoluzione del processo infiammatorio
•appendicite acuta catarrale
•appendicite acuta purulenta o flemmonosa
•appendicite acuta gangrenosa.
Appendicite acuta
La raccolta della storia clinica e l'esame
clinico, sono alla base di una diagnosi corretta e
tempestiva.
Possono essere un utile complemento una
valutazione degli esami ematochimici (valore
dei globuli bianchi, della velocità di
sedimentazione, della proteina C reattiva) così
come una ecografia, da eseguire , comunque,
solo in casi selezionati e comunque dopo una
accurata visita chirurgica.
Occorre comunque sottolineare ancor una volta
che la sintomatologia legata ad un processo
di infezione dell'appendice può rassomigliare ad
altre condizioni di interesse medico e chirurgico
Appendicite acuta
La sintomatologia dell'appendicite è molto generica; sono
moltissime infatti le patologie che possono presentare un quadro
sintomatologico simile a quello del processo infiammatorio
dell'appendice (cistite, calcolosi uretrale, colecistite, diverticolite di
Meckel, gastroenteriti, gravidanza extrauterina, malattia di Crohn,
neoplasie intestinali, pielonefrite, ulcera duodenale ecc.)
Il sintomo più comune è sicuramente il dolore;
vomito; Gastrico nelle prime fasi
Biliare in caso di peritonite quindi ileo paralitico
Fecaloide in caso di occlusione perdurante