MODALITÁ DI ISCRIZIONE ANNO 2012
Associazione Guide e Scouts Cattolici Italiani
A questo campo di specialità non possono partecipare più di 2 ragazzi/e
appartenenti allo stesso reparto. Compilare in ogni sua parte la scheda, allegare
il bollettino di versamento della quota di iscrizione ed inviarla entro e non oltre
il 22 APRILE a:
AGESCI - Segreteria Regionale Puglia
Via Tupputi, 48 - 70126 Mungivacca - BARI
tel. 080 5486101 – fax. 080 5911212 – email: [email protected]
La quota di iscrizione, 15 €, dovrà essere versata sul CCP N. 18613703
intestato ad: Agesci Puglia (Via Tupputi 48, 70126 Mungivacca - Bari), con
causale: “Campi di specialità 2012 - Explorer”.
Attenzione! Le iscrizioni potrebbero raggiungere il numero prefissato anche
molto tempo prima dell’inizio del campo: l’invio della scheda in Segreteria non
garantisce la possibilità di partecipare all’evento.
SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CAMPO DI SPECIALITA’
“EXPLORER” 2012 PUGLIA – 12-13 MAGGIO 2012
(scrivere in stampatello)
Mi iscrivo per questa specialità (barrare la casella):
Amico degli animali
Botanico
Fotografo
Topografo
Osservatore
DATI PERSONALI
cod. personale
Segnalazioni mediche e/o alimentari utili allo staff di campo:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(da riviste associative o tessera)
Cognome: __________________ Nome:__________________
Gruppo:____________________________________________
E’ obbligatorio portare al Campo: la cartella medica rilasciata dalla ASL con la
specificazione delle vaccinazioni effettuate; fotocopia del libretto sanitario o tessera
sanitaria.
Nato/a a:_____________________________ Il:____________
Se non puoi partecipare al Campo
Indirizzo:_______________________________ C.A.P.:______
Telefona comunque per tempo (almeno 7 giorni prima) in segreteria allo
0805486101. Avvisando della tua indisponibilità: darai ad altri la
possibilità di partecipare e così potrai recuperare la quota d’iscrizione
che, altrimenti, non sarà rimborsata.
DA COMPILARE A CURA DI UN GENITORE
Io sottoscritto/a ______________________________________
Genitore di _________________________________________
autorizzo mio figlio a partecipare al campo di specialità indicato a pagina 1 di questa scheda. In
caso di necessità,
sono reperibile al seguente recapito telefonico: ____________________________
Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita dal gruppo ai sensi degli articoli 13 e 23 D.Lgs
196/2003,
consento al trattamento dei dati personali sensibili di mio/a figlio/a nella misura necessaria per il
consegiuimento degli scopi statutari.
Data _________Firma __________________________
Città:____________________________ Tel:_______________
Cell: _______________e-mail:__________________________
Riservato alla Segreteria Regionale
Censimento
_________________________________
Quota iscrizione
__________________________________
Data di arrivo
__________________________________
FOTO
DA COMPILARE A CURA DELL’ ESPLORATORE/GUIDA
Mi presento:
Profilo dello/a scout/guida _____________________________
frequento la classe_____dell’Istituto _____________________
Il mio Reparto si chiama _______________________________
Sono in cammino verso la tappa della:
Scoperta
Competenza
__________________________________________________
__________________________________________________
La partecipazione a questo campo è stata:
Scarsa
Quali imprese ho realizzato sulla tecnica del campo: ________
__________________________________________________
Casuale
No
Partecipo al campo per i seguenti motivi __________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Preparata
__________________________________________________
__________________________________________________
Altre segnalazioni di particolari esigenze: _________________
__________________________________________________
Il/la Capo Reparto
No
se si come _________________________________________
__________________________________________________
In Branco/Cerchio avevo già conseguito specialità?
Si
Cercata
Quali informazioni sul sentiero ritieni utile comunicare allo staff?
In Reparto si utilizzano regolarmente le specialità
Si
Sollecitata
__________________________________________________
Ho già partecipato ad altri campi di specialità?
Sì Quale?_________________
__________________________________________________
Quali competenze fanno già parte del suo bagaglio? ________
Sulla tecnica del campo la mia conoscenza è:
Sufficiente
__________________________________________________
__________________________________________________
Ho le seguenti specialità:
__________________________________________________
__________________________________________________
Buona
DA COMPILARE A CURA DEL/LA CAPO REPARTO
No
Quali? _____________________________________________
__________________________________________________
Cognome:___________________ Nome:_________________
Codice Socio:
Città:______________
Indirizzo:_______________________Tel:_________________
Cell:__________________ E-mail:_______________________
Data:_____________ Firma: __________________________